開處方不得超過規定用量，國家醫保局列出50個監管藥品名單

11月3日，國家醫保局發布《關于進一步加強超量開藥智能監管工作的通知》，明確將加強超量開藥智能監管。包括明顯超臨床用藥、超量購藥、跨機構重復購藥、頻繁購藥、冒名購藥等異常購藥等違法行為。

文末有表格名單領取方式

超量開藥后倒賣，這是最常見的醫保騙保行為，不過往往需要依賴飛檢檢出才能重罰。國家早就想將監管關口前移。這一次新的監管系統，將把醫保違規案頻繁涉及的藥品、統籌基金支付金額較高、排名靠前的藥品，以及有倒賣需求的藥品列入其中。

《通知》明確，在今年年底前重點查處以上三大類共50種藥品的去向。《醫藥經濟報》披露了首批被重點監管的50種藥品，不少是9月30日國家醫保局《重點監測易倒賣回流醫保藥品清單》內的品種，包括一年能賣50億元的中藥制劑“龍頭”腦心通膠囊、原研的阿托伐他汀、流感神藥奧司他韋、慢性腎病大品種的羅沙司他、獨家品種麝香追風膏等。

到明年6月，監測品種數量將擴展到至少100種；一年后，在全國各級醫保部門，將實現對所有重點監測藥品的智能監管全覆蓋。

哪些“超大品種”被重點監控？

據公開數據，中國慢性病醫保支出比例超過90%。首批50個重點監測品種，也以慢病藥物為主。

慢病藥物容易流通，“藥販子”就盯上其中價格高的品種，參保人超量開藥后轉手倒賣給藥販子。2024年6月，央視新聞報道了一樁典型的高價“超量購藥”，低價倒賣套現醫保基金的違法行為。一名患有慢性腎功能衰竭的參保人常某，在短短三個月內竟購買了足夠15年使用的治療用藥賣給藥販子，85%都由醫保報銷。

這次的重點監管名單中，就列出了兩款腎衰竭藥物：康臣藥業尿毒清顆粒（無糖型），以及蘇中藥業獨家中成藥黃葵膠囊。尿毒清顆粒屬于醫保甲類品種，在阿里健康藥房，一盒康臣藥業的5g*15袋的尿毒清顆粒（無糖型）售價51元，在中成藥里算價格偏高的了。黃葵膠囊根據據米內網數據，今年全年銷售額有望突破10億元關口。

心腦血管領域也有不少用量很大的藥品。據統計，今年上半年中國公立醫療機構終端，有9個中成藥品牌銷售額過10億元，其中天士力的復方丹參滴丸、步長制藥的腦心通膠囊就在此次公布的監測名單上。

這些慢病藥物有著龐大的用戶基礎，市場不可能說沒就沒。所以政策對這類產品的銷售影響還是有限，但對患者用藥可能會造成一定的阻礙。

“超量開藥”的標準，其實不是一刀切。在這次的《通知》中，國家也考慮到消費者的用藥慣性，表示對確因診療需要的超量開藥、出差旅行等合理備藥需求放寬限制，對長期處方的數量和金額不作限制。

全鏈條監測，緊了誰的皮？

從打擊騙保到打擊超量開藥，國家醫保局正在把控費的哨卡逐漸前移到衛健委管轄的醫院端。

今年7、8月份，就已有省際政策干預“超量開藥”行為，比如上海市緊盯“異常門急診就醫頻次與異常醫保費用”；河北省則推出重復購藥智能監管，重點針對的是醫療機構及工作人員。

醫院端的行為比較容易監管，問題最大的是醫保定點藥店。藥店一直都是倒賣“回流藥”的重災區。醫藥魔方數據表示，處方藥貢獻了實體零售市場超57%的銷售額。目前列出的50款重點檢測醫保藥品，就有不少落在藥店核心利潤區，比如高毛利的中成藥與中藥品種。

今年7月，國家醫保局在公告中披露，醫保部門在大數據篩查時發現，長沙市德軒堂藥房有限公司存在年底突擊刷卡、超頻購藥等疑點；還有甘肅省蘭州市天天好藥房店長期斂聚周圍居民醫保卡，套刷職工門診統籌藥品或門診慢特藥品倒賣銷售，涉及135個品種1124盒高值藥品。

就在前不久，全國才剛剛推進藥品追溯碼，堵死了部分小連鎖和單體藥店倒賣“回流藥”的灰色通道。但這畢竟還只是“被動監管”：消費者不去掃碼，就不容易發現回流問題。新的規范要求藥店嚴格規范開藥流程，這恐怕不是一天兩天就能辦到的。

管住了藥品源頭和售藥渠道這一頭一尾，夾在中間多開藥的參保人員怎么管，也是個難題。

對此，醫保部門將通過全國統一醫保信息平臺，構建大數據監管模型，以藥品追溯碼信息鎖定異常購藥行為，對涉嫌違規對象精準“畫像”。同時，智能預警模塊可將分析結果推送至定點醫藥機構，實現事前精準提醒。而醫保部門對重點監測對象涉及的醫保結算單據將加強審核，必要時還將開展飛行檢查。

據悉，首批重點監測行動，將在天津、河北、山東、海南、貴州、青海、寧夏等92個試點地區、試點定點醫藥機構359家展開。

公眾號對話框發送“50個藥品”，即可領取50個藥品清單

撰稿丨苗苗

編輯丨江蕓 賈亭

運營丨晨曦

插圖丨視覺中國

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