重疾險大騙局？流動的疾病定義正在吞噬你的救命錢

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如果要選一款保險產(chǎn)品，客戶需求旺盛持久，而對其理解卻又如此之少，兩者之間最懸殊的，恐怕莫過于“重疾險”了。

盡管網(wǎng)上充斥著大量重疾險的科普文章，關(guān)于胸外科醫(yī)生巴納德（Marius Bernard）在南非推動全世界首款重疾險的故事也耳熟能詳，卻很少有人細(xì)究，所謂“critical-illness”，或者“dread disease”，到底意味著危重疾病，還是花費(fèi)巨大的疾病，亦或兼而有之？

這不是一個無關(guān)緊要的問題，市場只是刻意回避公開討論，因?yàn)橐坏┳屑?xì)考察條款就很容易向著“保死不保病”的輿情方向滑落，某邦聽著是不是很耳熟？

我們先考察“官方意見”，《健康保險管理辦法》里面并沒有對“重大疾病保險”的單獨(dú)分類和定義，而只有“疾病保險”的類別，重疾保險歸屬于疾病保險，“重大”是對疾病的一個描述性詞匯，其范疇依賴行業(yè)默認(rèn)的約定俗成。

2007年保險行業(yè)協(xié)會和 中國醫(yī)師協(xié)會首次發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》并定期修訂，但如果我們花點(diǎn)時間去閱讀這份文件的話就會發(fā)現(xiàn)，其首要目標(biāo)是通過“統(tǒng)一疾病定義”保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。

為什么行協(xié)認(rèn)為統(tǒng)一疾病定義可以保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益？

這是一個很神奇的邏輯：當(dāng)重疾險快速成為最受歡迎的網(wǎng)紅產(chǎn)品之后，保險公司為了吸引消費(fèi)者，在疾病種類和定義方面做了大量的營銷創(chuàng)新，導(dǎo)致代理人和客戶必須花大量力氣去研究比較不同條款的優(yōu)劣，自然也就出現(xiàn)了層出不窮的爭議，對銷售誤導(dǎo)的焦慮，以及高層權(quán)威眼中“毫無意義的營銷噱頭和危險的激進(jìn)嘗試”。

統(tǒng)一疾病定義本質(zhì)上是一種反市場競爭的保護(hù)措施，相當(dāng)于假定消費(fèi)者是沒有能力搞明白復(fù)雜的疾病定義條款孰優(yōu)孰劣的，所以為了保護(hù)缺乏理性的弱勢消費(fèi)者，改由官方來統(tǒng)一。

同時也假定保險公司是沒有能力平衡發(fā)展沖動和經(jīng)營風(fēng)險的，一定會因?yàn)楹鷣y競爭殺死自己。

而導(dǎo)致2007年行協(xié)下場統(tǒng)一重疾定義的，恰恰是某個客戶因?yàn)楸挥寻罹苜r的激烈抗?fàn)帲Y(jié)果消費(fèi)者主張重疾險“保死不保病”的帖文迅速帶動起巨大的網(wǎng)絡(luò)輿情。

可見沉默的消費(fèi)者苦重疾險拒賠久矣，這本應(yīng)當(dāng)是同業(yè)保司振臂歡呼“友商是SB”的時刻。

結(jié)果監(jiān)管的態(tài)度是：“只要咱們都弄成一樣的，客戶就沒法再吵了”。

emmmm，這個腦回路能說啥呢？仿佛《三國演義》里龐統(tǒng)獻(xiàn)給曹操的連環(huán)計， 好處是整個行業(yè)包括監(jiān)管下場一起面對客戶因?yàn)闂l款的爭議輿情，鐵索橫江，抗風(fēng)險能力極大提高，壞處是如果市場著火，誰也逃不掉。

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輿情爭議看起來危險又討厭，是“好人”眼里的麻煩事，輕徭薄賦，天下無事才是完美圖景，問題是健康的市場本來就是吵吵嚷嚷的。

爭議本身也是一種民意，代表了客戶對于公平的樸素追求，雖然客戶的意見并不總是對的，也確實(shí)很容易被輿論裹挾。但除非我們從一開始就知道如何分辨對錯，否則總要爭論一番。

原本讓客戶犯錯，讓保險公司犯錯，零散的錯誤加上靈敏的市場矯正，有助于避免系統(tǒng)性風(fēng)險。當(dāng)然，前提是市場足夠堅韌，能夠抵御日常的非系統(tǒng)性風(fēng)險的攻擊，很顯然關(guān)于這點(diǎn)有不同意見。

2007年首次統(tǒng)一修訂重大疾病定義時，官方知識問答手冊里給出了一個重疾的解釋性定義。

前半段實(shí)際上是疾病保險的定義，而后半段確實(shí)扣住了重大疾病的命門：病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大。

那么問題來了，這時候中文表達(dá)邏輯性不強(qiáng)的缺陷暴露無遺，我們會問這兩個詞之間到底是“and”，還是“or”的關(guān)系？

為什么有些疾病被列入重疾，而有些沒有，依據(jù)是什么，條件又是什么？——實(shí)際上這才是消費(fèi)者對于重疾險產(chǎn)生誤解的根子所在：什么情況下我應(yīng)該得到重疾險理賠？這首先是一個常識道德問題，而不是契約道德問題。

因?yàn)槟悴荒苤竿蛻簦踔链砣顺蔀橐粋€醫(yī)學(xué)專家，何況醫(yī)生也沒有辦法準(zhǔn)確理解。為了做重疾險評測，小馬哥曾經(jīng)和醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一起研究比較全行業(yè)疾病定義，醫(yī)生依據(jù)自身的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為很多疾病標(biāo)準(zhǔn)是“平時幾乎不可能碰到的”，雖然這種判斷過于個人化，缺乏足夠的統(tǒng)計學(xué)支撐，但這至少說明理解重疾險理賠標(biāo)準(zhǔn)不是一個醫(yī)學(xué)問題。理想情況是：當(dāng)客戶認(rèn)為自己需要得到救濟(jì)時，重疾險恰好就能發(fā)揮作用，

國家醫(yī)保局其實(shí)給出了答案：“大病保險”（很奇妙的刻意回避了重疾兩字），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上再給予的進(jìn)一步保障——這就很符合重疾險祖師爺巴納德的初衷，也很符合普通人的常識道德，即當(dāng)發(fā)生“高額”醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致財務(wù)風(fēng)險時，保險應(yīng)當(dāng)提供保障。

反過來說，如果有個人突發(fā)疾病，送醫(yī)院就診不到半小時死了，沒做檢查沒吃藥打針手術(shù)。如果死摳重大疾病定義符合理賠標(biāo)準(zhǔn)，但他沒有發(fā)生高額的醫(yī)療費(fèi)用，需不需要進(jìn)行財務(wù)救濟(jì)？

重疾險營銷一貫喜歡強(qiáng)調(diào)“得病即賠”，“確診即賠”，是否符合救助財務(wù)風(fēng)險的常識道德，是否因此存在客戶能夠因疾病得利的道德風(fēng)險？這是保險行業(yè)的基本原則之一。

可能有人覺得，保險本來就是一種“賭博”，但醫(yī)療保險或者疾病保險的本質(zhì)恰恰不能是賭博，把重疾險營銷玩成賭博獲利是不對的。比如過去幾年狂飆的輕癥甲狀腺癌條款，但因?yàn)橛欣阡N售，就默默的放任其存在很多年，代價是客戶被進(jìn)一步洗腦相信聰明人就應(yīng)該用健康保險獲利。

如果銷售的“專業(yè)性”體現(xiàn)在幫助客戶薅保險公司的羊毛，保險公司其實(shí)是不怕的，賠付率過高大不了停售。但是在整個過程中，吃虧的是誰？

又比如上半年上海發(fā)生的友邦重疾理賠輿情2.0事件，整個過程很多人講契約精神，卻沒有人站起來談重疾險的基本原則：重疾條款不能拿來獲利！

小馬哥倒是寫了，兩篇合計不到700的閱讀量。

在一個崇尚天下無事，恐懼爭議的市場里，試圖講道理的人活脫脫像一個茴字四種寫法的小丑。

3

你覺得自己賺了保險公司的好大便宜，卻忘了重疾險的公正性從來都是脆弱的，它依靠兩個先決條件：

第一，確實(shí)會發(fā)生高額的醫(yī)療費(fèi)用；

第二，發(fā)生率（定價）相對公平，不會受人為因素影響/操控。

投保時條款約定的重疾定義，也就是客戶獲得理賠的標(biāo)準(zhǔn)，必須兼顧兩者。

消費(fèi)者并不總是占理的那方，他們只是在輿論場中相對弱勢，容易得到同情的那方。但消費(fèi)者的常識道德確實(shí)值得被尊重，因?yàn)殡S著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，最初約定的疾病定義對應(yīng)的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用都是流動的，并且經(jīng)常向著更有利于保險公司的方向，而保險公司總是沉默的，優(yōu)先基于條款約定拒賠，主張這是利潤，是穩(wěn)健經(jīng)營的獎勵，或者主張尊重合同的“契約精神”。

這個時候你就知道，有的時候講契約精神其實(shí)是在耍流氓，欺負(fù)老實(shí)人。

健康保險合同的本質(zhì)是一份“賭博是否按約定生病”的契約嗎？還是一份雙方約定了管理成本（利潤）和發(fā)生率（定價）的特殊借款合同？

簡單講，嚴(yán)格按投保時條款約定的重疾定義理賠，有時候是對的，有時候是錯的，但隨著時間的流轉(zhuǎn)，大部分時候是錯的。

客戶需要的是在發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時得到及時救助，所以公平的產(chǎn)品定價不僅要向后看（分病種出險率），更要向前看（疾病定義對應(yīng)的發(fā)生率是否變化，客戶變得容易得到賠付，而是更難？）。

比如癌癥，2025年7月17日 《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》專題“ 世界正在贏得抗癌之戰(zhàn) ”The world is winning the war on cancer。

發(fā)達(dá)國家20世紀(jì)90年代初是一個轉(zhuǎn)折點(diǎn)，從那以后，癌癥死亡率一直在緩慢但穩(wěn)定地逐年下降，美國的癌癥死亡率比20世紀(jì)90年代低了約三分之一，其他發(fā)達(dá)國家也有類似的趨勢。兒童白血病曾經(jīng)幾乎等同于死刑判決，而現(xiàn)在其五年存活率超過了90%。

文章認(rèn)為盡管在美國癌癥是僅次于心臟病的第二大常見死因，每年約有60萬人死于癌癥，在全球范圍內(nèi)，約六分之一的死亡是由癌癥導(dǎo)致的。但事實(shí)上情況比許多人意識到的要好，數(shù)據(jù)清楚地顯示了抗癌醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，而且有充分的理由相信這種進(jìn)展會持續(xù)下去。

大部分進(jìn)展并非單一項(xiàng)目的重大突破，而是來自預(yù)防、篩查、手術(shù)和藥物方面成千上萬的小進(jìn)步。例如：反煙草運(yùn)動導(dǎo)致的吸煙率大幅下降，HPV疫苗使宮頸癌發(fā)病率下降90%。會使攜帶者易患某些癌癥的基因變異，以及血液或呼吸中的新生物標(biāo)志物使得早期干預(yù)成為可能。

一些廉價藥物被發(fā)現(xiàn)可以作為癌癥預(yù)防劑，例如止痛藥阿司匹林可以使林奇綜合征患者的腸癌風(fēng)險降低一半，二甲雙胍可以降低乳腺癌女性患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

針對已經(jīng)形成的癌癥，或癌前細(xì)胞，比如針對乳腺癌和結(jié)腸癌的疫苗正在臨床試驗(yàn)中。

這些關(guān)于抗癌技術(shù)的好消息，對于經(jīng)營重疾險的保險公司意味著什么？

意味著不幸罹患癌癥的客戶，符合重疾險條款中關(guān)于癌癥定義的概率在未來20-30年很可能出現(xiàn)斷崖式下降，但相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用并不會減少，反而會因?yàn)獒t(yī)療設(shè)備的創(chuàng)新進(jìn)步、檢查項(xiàng)目的增加、醫(yī)療人力成本高企和通貨膨脹等因素增加。

病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大，“and”，還是“or”？

類似的事情不僅僅發(fā)生在癌癥，雖然《健康保險管理辦法》里明確規(guī)定保險公司在理賠時必須參考當(dāng)下主流的醫(yī)療手段，行協(xié)在2020年修訂重疾定義時，五十多家保險公司出具了“擇優(yōu)理賠”媒體承諾。但是，首先這個擇優(yōu)理賠僅僅限定07年統(tǒng)一重疾定義之后的重疾險產(chǎn)品，07年以前的重疾險客戶呢？其次，每次修訂統(tǒng)一疾病定義是否確保發(fā)生率（定價）的相對公平性呢？最后，所謂擇優(yōu)理賠是否形成了一個具體可靠的行業(yè)操作規(guī)范，并且向上兼容至07年以前的老客戶？那些人恰恰到了疾病高發(fā)年齡。

“保險公司不應(yīng)該因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)的進(jìn)步而獲利”這一點(diǎn)甚至沒有成為行業(yè)的共識，即一個好的公平的重疾險，約定理賠標(biāo)準(zhǔn)的疾病定義本就應(yīng)當(dāng)由保險公司主動升級，而不是等著行協(xié)統(tǒng)一修訂然后趁機(jī)拿擇優(yōu)理賠炒停，或者勸老客戶退舊買新。

原則上，保險公司如果死摳條款中的疾病定義理賠，客戶也只能通過主張“不遵守條款約定”來獲得相對公平的合同救濟(jì)，但這是有很高門檻的。我們可以查詢法院公開的關(guān)于重疾理賠的司法案件，以及看不見的保險公司私下通融賠付，問題在于行業(yè)是否能因此形成新的、更好的“約定俗成”？畢竟能夠通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)聲、投訴甚至起訴的客戶，都是最有資源，最有能力自我救濟(jì)的一小撮。

如果會哭的孩子有奶吃，誰強(qiáng)誰獲益，那么重疾險理賠會默認(rèn)變成弱者補(bǔ)貼強(qiáng)者，客戶補(bǔ)貼公司的趨勢。

可以預(yù)見到，癌癥，以及重疾險中的其他高發(fā)危重疾病，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步都將面臨巨大的改變，而這些變化又會因?yàn)橹袊t(yī)療服務(wù)本身是一個巨大的不平衡的非均質(zhì)市場，加劇了健康保險經(jīng)營的復(fù)雜度。

鐵索橫江的均質(zhì)解決方案可以確保保險市場在弱小的時候快速成長，最大化的減少監(jiān)管成本，但也因此消滅了個體犯錯的機(jī)會，市場無法通過應(yīng)對和糾正增進(jìn)知識。

何況經(jīng)過近20年悉心守護(hù)終于成長為巨嬰的保險公司真的非常不擅長應(yīng)對爭議輿情。

但是當(dāng)重疾險乃至整個健康保險業(yè)務(wù)增長到必須去觸碰非均質(zhì)市場的時候，我們到底在期待統(tǒng)一疾病定義的重疾險對于市場進(jìn)步做出點(diǎn)啥貢獻(xiàn)？

沉默的大多數(shù)，原本只能依靠行業(yè)自身的進(jìn)步來消除潛在的不公平。

沒有人能保證自己不犯錯，問題不在于誰錯了，而是誰成為了代價。

文章來源：銀保前瞻，感謝小馬哥

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