重疾險大騙局？流動的疾病定義正在吞噬你的救命錢

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如果要選一款保險產品，客戶需求旺盛持久，而對其理解卻又如此之少，兩者之間最懸殊的，恐怕莫過于“重疾險”了。

盡管網上充斥著大量重疾險的科普文章，關于胸外科醫(yī)生巴納德（Marius Bernard）在南非推動全世界首款重疾險的故事也耳熟能詳，卻很少有人細究，所謂“critical-illness”，或者“dread disease”，到底意味著危重疾病，還是花費巨大的疾病，亦或兼而有之？

這不是一個無關緊要的問題，市場只是刻意回避公開討論，因為一旦仔細考察條款就很容易向著“保死不保病”的輿情方向滑落，某邦聽著是不是很耳熟？

我們先考察“官方意見”，《健康保險管理辦法》里面并沒有對“重大疾病保險”的單獨分類和定義，而只有“疾病保險”的類別，重疾保險歸屬于疾病保險，“重大”是對疾病的一個描述性詞匯，其范疇依賴行業(yè)默認的約定俗成。

2007年保險行業(yè)協(xié)會和 中國醫(yī)師協(xié)會首次發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》并定期修訂，但如果我們花點時間去閱讀這份文件的話就會發(fā)現，其首要目標是通過“統(tǒng)一疾病定義”保護消費者權益。

為什么行協(xié)認為統(tǒng)一疾病定義可以保護消費者權益？

這是一個很神奇的邏輯：當重疾險快速成為最受歡迎的網紅產品之后，保險公司為了吸引消費者，在疾病種類和定義方面做了大量的營銷創(chuàng)新，導致代理人和客戶必須花大量力氣去研究比較不同條款的優(yōu)劣，自然也就出現了層出不窮的爭議，對銷售誤導的焦慮，以及高層權威眼中“毫無意義的營銷噱頭和危險的激進嘗試”。

統(tǒng)一疾病定義本質上是一種反市場競爭的保護措施，相當于假定消費者是沒有能力搞明白復雜的疾病定義條款孰優(yōu)孰劣的，所以為了保護缺乏理性的弱勢消費者，改由官方來統(tǒng)一。

同時也假定保險公司是沒有能力平衡發(fā)展沖動和經營風險的，一定會因為胡亂競爭殺死自己。

而導致2007年行協(xié)下場統(tǒng)一重疾定義的，恰恰是某個客戶因為被友邦拒賠的激烈抗爭，結果消費者主張重疾險“保死不保病”的帖文迅速帶動起巨大的網絡輿情。

可見沉默的消費者苦重疾險拒賠久矣，這本應當是同業(yè)保司振臂歡呼“友商是SB”的時刻。

結果監(jiān)管的態(tài)度是：“只要咱們都弄成一樣的，客戶就沒法再吵了”。

emmmm，這個腦回路能說啥呢？仿佛《三國演義》里龐統(tǒng)獻給曹操的連環(huán)計， 好處是整個行業(yè)包括監(jiān)管下場一起面對客戶因為條款的爭議輿情，鐵索橫江，抗風險能力極大提高，壞處是如果市場著火，誰也逃不掉。

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輿情爭議看起來危險又討厭，是“好人”眼里的麻煩事，輕徭薄賦，天下無事才是完美圖景，問題是健康的市場本來就是吵吵嚷嚷的。

爭議本身也是一種民意，代表了客戶對于公平的樸素追求，雖然客戶的意見并不總是對的，也確實很容易被輿論裹挾。但除非我們從一開始就知道如何分辨對錯，否則總要爭論一番。

原本讓客戶犯錯，讓保險公司犯錯，零散的錯誤加上靈敏的市場矯正，有助于避免系統(tǒng)性風險。當然，前提是市場足夠堅韌，能夠抵御日常的非系統(tǒng)性風險的攻擊，很顯然關于這點有不同意見。

2007年首次統(tǒng)一修訂重大疾病定義時，官方知識問答手冊里給出了一個重疾的解釋性定義。

前半段實際上是疾病保險的定義，而后半段確實扣住了重大疾病的命門：病情嚴重、花費巨大。

那么問題來了，這時候中文表達邏輯性不強的缺陷暴露無遺，我們會問這兩個詞之間到底是“and”，還是“or”的關系？

為什么有些疾病被列入重疾，而有些沒有，依據是什么，條件又是什么？——實際上這才是消費者對于重疾險產生誤解的根子所在：什么情況下我應該得到重疾險理賠？這首先是一個常識道德問題，而不是契約道德問題。

因為你不能指望客戶，甚至代理人成為一個醫(yī)學專家，何況醫(yī)生也沒有辦法準確理解。為了做重疾險評測，小馬哥曾經和醫(yī)生團隊一起研究比較全行業(yè)疾病定義，醫(yī)生依據自身的專業(yè)經驗認為很多疾病標準是“平時幾乎不可能碰到的”，雖然這種判斷過于個人化，缺乏足夠的統(tǒng)計學支撐，但這至少說明理解重疾險理賠標準不是一個醫(yī)學問題。理想情況是：當客戶認為自己需要得到救濟時，重疾險恰好就能發(fā)揮作用，

國家醫(yī)保局其實給出了答案：“大病保險”（很奇妙的刻意回避了重疾兩字），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用在基本醫(yī)保的基礎上再給予的進一步保障——這就很符合重疾險祖師爺巴納德的初衷，也很符合普通人的常識道德，即當發(fā)生“高額”醫(yī)療費用支出導致財務風險時，保險應當提供保障。

反過來說，如果有個人突發(fā)疾病，送醫(yī)院就診不到半小時死了，沒做檢查沒吃藥打針手術。如果死摳重大疾病定義符合理賠標準，但他沒有發(fā)生高額的醫(yī)療費用，需不需要進行財務救濟？

重疾險營銷一貫喜歡強調“得病即賠”，“確診即賠”，是否符合救助財務風險的常識道德，是否因此存在客戶能夠因疾病得利的道德風險？這是保險行業(yè)的基本原則之一。

可能有人覺得，保險本來就是一種“賭博”，但醫(yī)療保險或者疾病保險的本質恰恰不能是賭博，把重疾險營銷玩成賭博獲利是不對的。比如過去幾年狂飆的輕癥甲狀腺癌條款，但因為有利于銷售，就默默的放任其存在很多年，代價是客戶被進一步洗腦相信聰明人就應該用健康保險獲利。

如果銷售的“專業(yè)性”體現在幫助客戶薅保險公司的羊毛，保險公司其實是不怕的，賠付率過高大不了停售。但是在整個過程中，吃虧的是誰？

又比如上半年上海發(fā)生的友邦重疾理賠輿情2.0事件，整個過程很多人講契約精神，卻沒有人站起來談重疾險的基本原則：重疾條款不能拿來獲利！

小馬哥倒是寫了，兩篇合計不到700的閱讀量。

在一個崇尚天下無事，恐懼爭議的市場里，試圖講道理的人活脫脫像一個茴字四種寫法的小丑。

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你覺得自己賺了保險公司的好大便宜，卻忘了重疾險的公正性從來都是脆弱的，它依靠兩個先決條件：

第一，確實會發(fā)生高額的醫(yī)療費用；

第二，發(fā)生率（定價）相對公平，不會受人為因素影響/操控。

投保時條款約定的重疾定義，也就是客戶獲得理賠的標準，必須兼顧兩者。

消費者并不總是占理的那方，他們只是在輿論場中相對弱勢，容易得到同情的那方。但消費者的常識道德確實值得被尊重，因為隨著醫(yī)療技術的進步，最初約定的疾病定義對應的發(fā)生率和醫(yī)療費用都是流動的，并且經常向著更有利于保險公司的方向，而保險公司總是沉默的，優(yōu)先基于條款約定拒賠，主張這是利潤，是穩(wěn)健經營的獎勵，或者主張尊重合同的“契約精神”。

這個時候你就知道，有的時候講契約精神其實是在耍流氓，欺負老實人。

健康保險合同的本質是一份“賭博是否按約定生病”的契約嗎？還是一份雙方約定了管理成本（利潤）和發(fā)生率（定價）的特殊借款合同？

簡單講，嚴格按投保時條款約定的重疾定義理賠，有時候是對的，有時候是錯的，但隨著時間的流轉，大部分時候是錯的。

客戶需要的是在發(fā)生高額醫(yī)療費用時得到及時救助，所以公平的產品定價不僅要向后看（分病種出險率），更要向前看（疾病定義對應的發(fā)生率是否變化，客戶變得容易得到賠付，而是更難？）。

比如癌癥，2025年7月17日 《經濟學人》專題“ 世界正在贏得抗癌之戰(zhàn) ”The world is winning the war on cancer。

發(fā)達國家20世紀90年代初是一個轉折點，從那以后，癌癥死亡率一直在緩慢但穩(wěn)定地逐年下降，美國的癌癥死亡率比20世紀90年代低了約三分之一，其他發(fā)達國家也有類似的趨勢。兒童白血病曾經幾乎等同于死刑判決，而現在其五年存活率超過了90%。

文章認為盡管在美國癌癥是僅次于心臟病的第二大常見死因，每年約有60萬人死于癌癥，在全球范圍內，約六分之一的死亡是由癌癥導致的。但事實上情況比許多人意識到的要好，數據清楚地顯示了抗癌醫(yī)療技術的進展，而且有充分的理由相信這種進展會持續(xù)下去。

大部分進展并非單一項目的重大突破，而是來自預防、篩查、手術和藥物方面成千上萬的小進步。例如：反煙草運動導致的吸煙率大幅下降，HPV疫苗使宮頸癌發(fā)病率下降90%。會使攜帶者易患某些癌癥的基因變異，以及血液或呼吸中的新生物標志物使得早期干預成為可能。

一些廉價藥物被發(fā)現可以作為癌癥預防劑，例如止痛藥阿司匹林可以使林奇綜合征患者的腸癌風險降低一半，二甲雙胍可以降低乳腺癌女性患者的復發(fā)風險。

針對已經形成的癌癥，或癌前細胞，比如針對乳腺癌和結腸癌的疫苗正在臨床試驗中。

這些關于抗癌技術的好消息，對于經營重疾險的保險公司意味著什么？

意味著不幸罹患癌癥的客戶，符合重疾險條款中關于癌癥定義的概率在未來20-30年很可能出現斷崖式下降，但相關的醫(yī)療費用并不會減少，反而會因為醫(yī)療設備的創(chuàng)新進步、檢查項目的增加、醫(yī)療人力成本高企和通貨膨脹等因素增加。

病情嚴重、花費巨大，“and”，還是“or”？

類似的事情不僅僅發(fā)生在癌癥，雖然《健康保險管理辦法》里明確規(guī)定保險公司在理賠時必須參考當下主流的醫(yī)療手段，行協(xié)在2020年修訂重疾定義時，五十多家保險公司出具了“擇優(yōu)理賠”媒體承諾。但是，首先這個擇優(yōu)理賠僅僅限定07年統(tǒng)一重疾定義之后的重疾險產品，07年以前的重疾險客戶呢？其次，每次修訂統(tǒng)一疾病定義是否確保發(fā)生率（定價）的相對公平性呢？最后，所謂擇優(yōu)理賠是否形成了一個具體可靠的行業(yè)操作規(guī)范，并且向上兼容至07年以前的老客戶？那些人恰恰到了疾病高發(fā)年齡。

“保險公司不應該因為醫(yī)療技術的進步而獲利”這一點甚至沒有成為行業(yè)的共識，即一個好的公平的重疾險，約定理賠標準的疾病定義本就應當由保險公司主動升級，而不是等著行協(xié)統(tǒng)一修訂然后趁機拿擇優(yōu)理賠炒停，或者勸老客戶退舊買新。

原則上，保險公司如果死摳條款中的疾病定義理賠，客戶也只能通過主張“不遵守條款約定”來獲得相對公平的合同救濟，但這是有很高門檻的。我們可以查詢法院公開的關于重疾理賠的司法案件，以及看不見的保險公司私下通融賠付，問題在于行業(yè)是否能因此形成新的、更好的“約定俗成”？畢竟能夠通過網絡發(fā)聲、投訴甚至起訴的客戶，都是最有資源，最有能力自我救濟的一小撮。

如果會哭的孩子有奶吃，誰強誰獲益，那么重疾險理賠會默認變成弱者補貼強者，客戶補貼公司的趨勢。

可以預見到，癌癥，以及重疾險中的其他高發(fā)危重疾病，隨著醫(yī)療技術的進步都將面臨巨大的改變，而這些變化又會因為中國醫(yī)療服務本身是一個巨大的不平衡的非均質市場，加劇了健康保險經營的復雜度。

鐵索橫江的均質解決方案可以確保保險市場在弱小的時候快速成長，最大化的減少監(jiān)管成本，但也因此消滅了個體犯錯的機會，市場無法通過應對和糾正增進知識。

何況經過近20年悉心守護終于成長為巨嬰的保險公司真的非常不擅長應對爭議輿情。

但是當重疾險乃至整個健康保險業(yè)務增長到必須去觸碰非均質市場的時候，我們到底在期待統(tǒng)一疾病定義的重疾險對于市場進步做出點啥貢獻？

沉默的大多數，原本只能依靠行業(yè)自身的進步來消除潛在的不公平。

沒有人能保證自己不犯錯，問題不在于誰錯了，而是誰成為了代價。

文章來源：銀保前瞻，感謝小馬哥

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