高血壓新指南引起軒然大波：江湖從未遠(yuǎn)去，少林武當(dāng)仍在。我輩何去何從？

大家好，我是李醫(yī)生。

很久之前的一個(gè)很火話題，關(guān)于高血壓的，因?yàn)橹俺雠_(tái)了一部新的高血壓指南《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》。該指南一出，則引起軒然大波！因?yàn)樗迅哐獕旱脑\斷標(biāo)準(zhǔn)140/90mmHg下調(diào)到了130/80mmHg，一夜之間，我國(guó)多了2.4億高血壓患者，你說(shuō)大家能不緊張么？

民眾的緊張，還不足以掀起大浪，因?yàn)槊癖娀臼菍儆谕庑锌礋狒[的，真正讓這次指南發(fā)布會(huì)變成武林大會(huì)的，還是衛(wèi)健委和一些高血壓專家的會(huì)后發(fā)言。

一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)風(fēng)波

新指南發(fā)布后，馬上站出來(lái)旗幟鮮明反對(duì)的專家學(xué)者很多，其中以王繼光教授為首。王繼光教授是中國(guó)高血壓聯(lián)盟主席、上海市高血壓研究所所長(zhǎng)、上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，這是一個(gè)超級(jí)大咖，他的話，分量極重。

我看了媒體采訪王繼光教授的報(bào)道，王繼光教授說(shuō)：對(duì)130-139/80-89mmHg這部分人群用降壓治療，沒(méi)有任何臨床獲益的證據(jù)。而且將極大加重國(guó)家醫(yī)療負(fù)擔(dān)，擠兌醫(yī)療資源。下調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，不符合我國(guó)國(guó)情。

王繼光教授的媒體采訪發(fā)言，擲地有聲，毫不客氣，不留情面。

站出來(lái)說(shuō)話的不僅僅是王繼光教授一個(gè)人，還有很多人，比如陳魯原教授，陳魯原是中國(guó)高血壓聯(lián)盟副主席、廣東省人們醫(yī)院心內(nèi)科主任，也是超級(jí)大咖，我也看了他接受媒體采訪的報(bào)道，他說(shuō)：一個(gè)國(guó)家某一個(gè)疾病有多個(gè)指南并不奇怪，他本人也是贊成下移診斷標(biāo)準(zhǔn)的，但現(xiàn)在時(shí)機(jī)尚未成熟。

還有北京大學(xué)人民醫(yī)院的孫寧玲教授，她也說(shuō)：不同指南具體的操作路徑、藥物等可以不一致，但是涉及主要的標(biāo)準(zhǔn)需要慎重，應(yīng)當(dāng)征求多層次的意見(jiàn)，包括政府、學(xué)術(shù)界，簡(jiǎn)單推出有爭(zhēng)議的標(biāo)準(zhǔn)，勢(shì)必引起混亂。

好了，還有很多大牛大咖站出來(lái)反對(duì)或者不贊同新指南的發(fā)布，我就不一一列舉了。之所以列舉了王繼光、陳魯原、孫寧玲教授三人代表發(fā)言，一來(lái)因?yàn)樗麄儗W(xué)術(shù)地位很高，二來(lái)都是我在讀研究生的時(shí)候去聽(tīng)心血管年會(huì)時(shí)常聽(tīng)講的教授老師，有親切感。

新指南的發(fā)布到底是對(duì)是錯(cuò)？高血壓標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)是對(duì)是錯(cuò)？輿論嘩然！

緊接著，新指南發(fā)布的第三天，國(guó)家衛(wèi)健委也趕緊出來(lái)發(fā)聲了：國(guó)家對(duì)于高血壓等疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的制發(fā)有規(guī)范程序要求。由專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)、個(gè)人等自行發(fā)布的指南、共識(shí)等，為專家的研究成果，不作為國(guó)家疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

國(guó)家衛(wèi)健委的聲明，總算及時(shí)按下了這場(chǎng)軒然大波。用王繼光教授的話來(lái)說(shuō)，這是撥亂反正，因?yàn)橄抡{(diào)標(biāo)準(zhǔn)不符合中國(guó)國(guó)情。

看來(lái)，新指南的發(fā)布是失敗了的。

為這次失敗劃上句號(hào)的，我認(rèn)為是另外一個(gè)真槍實(shí)彈的動(dòng)作：國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)言后，《中華心血管病雜志》迅速把這份新指南從中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)撤下了。以至于我想看看新指南的原文都沒(méi)辦法搜到文件了，只能在網(wǎng)上看了個(gè)封面，呶，就是它：

為了看中華醫(yī)學(xué)期刊的文獻(xiàn)，我可是充了幾千塊的會(huì)員的，沒(méi)想到這篇看不到了。

好了，我們嘗試分析一下，為什么新指南《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》發(fā)布會(huì)引起軒然大波？？

答案很簡(jiǎn)單，這不是國(guó)內(nèi)的統(tǒng)一意見(jiàn)！

當(dāng)然，我必須強(qiáng)調(diào)，統(tǒng)一意見(jiàn)不意味著一定是正確意見(jiàn)，先發(fā)意見(jiàn)也不總是錯(cuò)誤的意見(jiàn)，我們要把這兩件事分開(kāi)來(lái)看。我是說(shuō)，新指南的發(fā)布失敗是因?yàn)闆](méi)有獲得廣泛的專家基礎(chǔ)、群眾基礎(chǔ)，而不是說(shuō)它本身是錯(cuò)誤的，指南是否錯(cuò)誤，我遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠格說(shuō)這個(gè)話。

二、指南里的江湖

我愿意稱之為江湖，但絕無(wú)不敬之心。

中國(guó)臨床醫(yī)生，聽(tīng)得最多、用的最多的高血壓指南是《中國(guó)高血壓防治指南》，我也從中獲益良多。

大家看清楚哦，《中國(guó)高血壓防治指南》和《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》（新指南）這兩個(gè)指南，看起來(lái)很像，但本質(zhì)上是完全不同的兩份文件。

如果我沒(méi)有查漏資料的話，這次專家組發(fā)布的《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》是第一版，也就是說(shuō)，這是第一次發(fā)布的指南，是首篇，是新秀。

而《中國(guó)高血壓防治指南》則是元老了，而且是四屆元老！

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，我們中國(guó)在很多方面都是落后的，但在高血壓這方面卻是很早很早就做了工作的，這點(diǎn)要清楚。高血壓、治療高血壓的藥物等等都是逐年發(fā)展的，1960年左右都還沒(méi)什么藥物能治療高血壓。而中國(guó)在1958-1959年就完成了全國(guó)第一次高血壓患病調(diào)查，牽頭單位是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院。

1979-1980年我國(guó)做了第二次全國(guó)高血壓調(diào)查，牽頭單位是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院。

1991年全國(guó)第三次高血壓調(diào)查，估計(jì)全國(guó)高血壓患者有9000萬(wàn)人，牽頭單位依舊是阜外醫(yī)院。

這期間要提到很多優(yōu)秀的前輩級(jí)任務(wù)，比如吳英凱教授、劉力生教授、黃宛教授、龔蘭生教授等人。這些前輩級(jí)的超級(jí)大咖做了很多關(guān)于高血壓、心血管病的工作。也曾制定了幾次中國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，但一直都沒(méi)有中國(guó)人自己的高血壓指南。

直至1989年，劉力生教授（1928年-至今）、龔蘭生教授（已故，1923-2022年）組建了中國(guó)高血壓聯(lián)盟，事情才有了眉目。兩位教授（聯(lián)盟主席、副主席）帶頭開(kāi)展了一系列高血壓防治和健康宣傳活動(dòng)，后來(lái)經(jīng)國(guó)家科委和衛(wèi)生部批準(zhǔn)，中國(guó)高血壓聯(lián)盟加入了世界高血壓聯(lián)盟。劉力生教授在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都擔(dān)任中國(guó)高血壓聯(lián)盟主席，并且也曾擔(dān)任世界高血壓聯(lián)盟主席。

為了遏制心血管病高峰的到來(lái)，為了保證人民健康，也為了提升臨床醫(yī)學(xué)診療水平，1999年，衛(wèi)生部委托中國(guó)高血壓聯(lián)盟組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家，撰寫自己國(guó)家的高血壓指南。因?yàn)楫?dāng)時(shí)美國(guó)、WHO等都有了自己的高血壓指南，我們也要有適合自己國(guó)情的指南。

于是劉力生、龔蘭生兩位教授帶頭，組織了幾十位國(guó)內(nèi)專家學(xué)者，起草了中國(guó)第一部高血壓指南，取名為《中國(guó)高血壓防治指南》（1999年，試行本）。這版指南是有官方背景的，因?yàn)槭切l(wèi)生部委托中國(guó)高血壓聯(lián)盟撰寫的，而劉力生、龔蘭生是聯(lián)盟主席和副主席，自然也直接成為指南起草委員會(huì)的主任委員、副主任委員。

說(shuō)白了，這版指南的頭頭、老大、負(fù)責(zé)人就是來(lái)自中國(guó)高血壓聯(lián)盟的劉力生（通信作者）和龔蘭生兩位前輩。

到了2005年，國(guó)際醫(yī)學(xué)界新出研究很多，很多觀念都有改動(dòng)，舊指南（1999年那版）顯然不能滿足臨床需求了，于是專家們著手頒布了第二版指南，名字依然是《中國(guó)高血壓防治指南》（2005年修訂版）。

大家也能看到，2005年這版指南，依然是衛(wèi)生部主導(dǎo)，但被委托組織有兩家了，一家是新面孔（衛(wèi)生部心血管病防治研究中心），另一家是老面孔（中國(guó)高血壓聯(lián)盟）。而修訂委員會(huì)的主任委員、副主任委員仍然是劉力生、龔蘭生兩位前輩。通信作者是劉力生教授，她依然是總負(fù)責(zé)人，盡管當(dāng)時(shí)她已經(jīng)77歲高齡。

兩個(gè)被委托單位，對(duì)應(yīng)的肯定是有兩套人馬了，當(dāng)然其中會(huì)有專家教授交叉，比如劉力生教授當(dāng)高血壓聯(lián)盟主席時(shí)，同時(shí)也是衛(wèi)生部心血管病防治研究中心副主任，但有兩套人馬在運(yùn)轉(zhuǎn)合力制定指南應(yīng)該是沒(méi)有疑問(wèn)的。

很多人可能不了解這個(gè)新面孔----衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，這個(gè)機(jī)構(gòu)最早是1978年成立的，但當(dāng)時(shí)架構(gòu)很小，叫做心血管病流行病學(xué)研究室，是當(dāng)時(shí)阜外醫(yī)院著名心胸外科專家吳英凱教授創(chuàng)建的。1987年，它改名了，也擴(kuò)大了，原衛(wèi)生部成立了全國(guó)心血管病防治研究辦公室，掛靠于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，為非獨(dú)立法人單位。到了2003年，原衛(wèi)生部批復(fù)成立衛(wèi)生部心血管病防治研究中心。

第二版《中國(guó)高血壓防治指南》（2005年）就有了衛(wèi)生部心血管病防治研究中心的參與。這個(gè)中心，于2009年再次改名了，就是國(guó)家心血管病中心，并且作為獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)運(yùn)作，主要職責(zé)之一就是編制相關(guān)疾病指南。這是后話，暫且不提。

時(shí)光荏苒，到了2010年，距離2005年又過(guò)去了五年，臨床研究一波接一波出來(lái)了，很多觀念也變更了，藥物也更替了，指南又得更新了，于是2010年專家組再次修訂了指南，是為第三版《中國(guó)高血壓防治指南》。如下：

大家也看到了，這版指南依舊是衛(wèi)生部（疾病控制局）作為委托人，委托了國(guó)家心血管病中心和中國(guó)高血壓聯(lián)盟組織專家制定的，這個(gè)國(guó)家心血管病中心，其實(shí)就是第二版指南里的那個(gè)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，這個(gè)組織一步一步擴(kuò)大成長(zhǎng)了而已。

指南修訂委員會(huì)的主任委員依舊是劉力生教授（時(shí)年82歲），副主任委員變成了吳兆蘇（北京安貞醫(yī)院）、朱鼎良（上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）兩位教授。通信作者依然是劉力生教授，她依然是指南的總負(fù)責(zé)人。龔蘭生教授是1923年出生，比劉力生教授還年老5歲，他時(shí)年已87歲，可能是身體的原因，他退居二線。

這版指南是我看的最多的指南，因?yàn)楫?dāng)時(shí)我已經(jīng)在醫(yī)院實(shí)習(xí)了，懂得搜索文獻(xiàn)來(lái)學(xué)習(xí)了。所以對(duì)這版指南印象最深刻。

到了2018年，舊指南顯然又不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)進(jìn)展了，于是修訂了第四版《中國(guó)高血壓防治指南》（2018年修訂版）。如下：

第四版指南有較大變動(dòng)，一個(gè)體現(xiàn)在撰寫單位上。這次中國(guó)高血壓聯(lián)盟依然是主導(dǎo)，但不見(jiàn)了國(guó)家心血管病中心的身影，反而新加了四家組織，分別是：

（1）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)分會(huì)

（2）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)

（3）中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)

（4）中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)

如果不是這次新指南風(fēng)波，我也不會(huì)留意到，原來(lái)2018年版的指南修訂，國(guó)家心血管病中心并不參與，原因不明。

但在第四版指南修訂之前，國(guó)際上發(fā)生了一件驚天動(dòng)地的事情，那就是2017年11月美國(guó)多個(gè)專業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合（AHA/ACC/AAPA/ABC等等）制定并發(fā)布了新的高血壓診治指南，那一版指南出乎意料地修改了采用多年的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，也就是下調(diào)了高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，將原屬于正常高值的130-139/80-89mmHg定義為1級(jí)高血壓。這個(gè)改動(dòng)是美國(guó)高血壓防治策略的前移。

這在當(dāng)時(shí)是引起了很多的轟動(dòng)的，一時(shí)之間口舌紛爭(zhēng)頻發(fā)，支持者寡，不支持者眾。可以查到的資料是，直至到目前，仍沒(méi)有任何一個(gè)國(guó)家跟進(jìn)美國(guó)，修改本國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括2018年版歐洲高血壓指南、2020年版《國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)國(guó)際高血壓實(shí)踐指南》、2021年版《世界衛(wèi)生組織成人高血壓藥物治療指南》，均沒(méi)有按照美國(guó)130/80mmHg的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行跟進(jìn)更改，仍然使用≥140/90mmHg的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

但國(guó)內(nèi)是有不少學(xué)者支持2017年美國(guó)指南的改變的，比如北京安貞醫(yī)院的趙冬教授，曾在《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)文呼吁我國(guó)修改高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。

直至2022年，也就是今年，11月13日，新指南《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》橫空出世，迅速將是否應(yīng)該調(diào)整高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的紛爭(zhēng)推上了頂峰。

這版指南的牽頭單位則是國(guó)家心血管病中心，首席專家是來(lái)自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院/國(guó)家心血管病中心的蔡軍副院長(zhǎng)、教授。蔡軍教授也曾參與制定《中國(guó)高血壓防治指南》（2018年修訂版），但當(dāng)時(shí)他只是撰稿委員會(huì)成員之一，并不是主任委員，也不是副主任委員，換句話說(shuō)，《中國(guó)高血壓防治指南》（2018年修訂版）里面，蔡軍教授不是頭，不是總負(fù)責(zé)人。但在新指南里，蔡軍教授是通信作者，是總負(fù)責(zé)人，廣東話說(shuō)，叫揸fit人。

除了國(guó)家心血管病中心牽頭，還把《中國(guó)高血壓防治指南》(2018年修訂版）里面的一半撰寫單位納入近來(lái)了，包括中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，并且新增了海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)。

而中國(guó)高血壓聯(lián)盟、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)則不在邀請(qǐng)名單之內(nèi)。

如果用武俠小說(shuō)的說(shuō)法，這叫分庭抗禮！你不認(rèn)可我的觀點(diǎn)，那我就自己玩，自己組建圈子，自己制定規(guī)則。

劉力生教授（中國(guó)高血壓聯(lián)盟名譽(yù)主席）接受媒體采訪時(shí)說(shuō)：新指南并沒(méi)有和中國(guó)高血壓聯(lián)盟提前溝通，一下子就突然發(fā)布了。

還有一些不愿意透露姓名的專家也表示，很多人對(duì)這個(gè)結(jié)果有些詫異，他們也表示事先并不知情，很多堅(jiān)持原有診斷標(biāo)準(zhǔn)的專家不在邀請(qǐng)之列。

而現(xiàn)任中國(guó)高血壓聯(lián)盟主席，王繼光教授，也是上海市高血壓研究所所長(zhǎng)、瑞金醫(yī)院教授，他則表示，新指南說(shuō)的下調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有任何臨床獲益的證據(jù)，這一點(diǎn)不存在學(xué)術(shù)爭(zhēng)議。下調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，不符合我國(guó)國(guó)情。

看得出，王繼光教授非常憤慨。同樣表達(dá)憤慨、不理解或者質(zhì)疑的教授專家很多，我就不一一列舉，但我覺(jué)得最難過(guò)的應(yīng)該是劉力生教授。

1989年劉力生教授、龔蘭生教授創(chuàng)辦了中國(guó)高血壓聯(lián)盟，并且在衛(wèi)生部的委托下，連續(xù)四次制定了我們國(guó)家的高血壓指南（1999年、2005年、2010年、2018年），指導(dǎo)了全國(guó)臨床醫(yī)生的診療工作，中國(guó)高血壓聯(lián)盟一直是指南制定的權(quán)威，劉力生教授一直也是業(yè)內(nèi)泰斗，但這次竟然在別人沒(méi)有和自己提前溝通的前提下發(fā)布了一份自己不認(rèn)可的指南，94歲高齡的劉力生教授，內(nèi)心滋味可想而知。

現(xiàn)任中國(guó)高血壓聯(lián)盟副主席，陳魯原教授，也是廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科主任，他也說(shuō)了，一個(gè)國(guó)家某一疾病有多個(gè)指南并不奇怪，而且高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)也不是永恒的，可以修改的，但關(guān)鍵是要符合現(xiàn)階段的防治水平和能力，如果沒(méi)有多個(gè)大規(guī)模臨床研究的反復(fù)論證，沒(méi)有多個(gè)合理的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，沒(méi)有被大多數(shù)學(xué)術(shù)團(tuán)體所認(rèn)可，這種改動(dòng)恐怕會(huì)留下隱患。

王繼光教授也說(shuō)了，目前國(guó)家衛(wèi)健委也發(fā)文了，新指南只是個(gè)人、機(jī)構(gòu)行為，不代表國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)家還是按2018年指南來(lái)做，而且，2022年末（應(yīng)該就是12月份了）《中國(guó)高血壓防治指南》第五版會(huì)出來(lái)，到時(shí)候他們?nèi)匀槐Ａ襞f有的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

我們拭目以待。

三、學(xué)術(shù)紛爭(zhēng)還是經(jīng)濟(jì)利益？

很多人開(kāi)始說(shuō)，新指南這么著急增加2.4億高血壓患者，是不是背后有藥廠在推動(dòng)？新指南制定團(tuán)隊(duì)是不是被人利益綁架了？是的話眨眨眼？

我個(gè)人觀點(diǎn)，我們先不要用陰暗面思考問(wèn)題，也無(wú)需動(dòng)不動(dòng)就利益輸送之類的，其實(shí)在學(xué)術(shù)界，對(duì)同一個(gè)問(wèn)題、同一個(gè)研究成果，每個(gè)人的理解和認(rèn)可都可能存在差異，正如有學(xué)者說(shuō)的，如果你不同意A學(xué)會(huì)發(fā)起的指南，那你就到B學(xué)會(huì)去發(fā)起制定新的指南（這就是新指南的做法）。只要按照基本的學(xué)術(shù)界公認(rèn)的指南制定原則去做，任何學(xué)會(huì)都可以制定自己認(rèn)為適合自己的臨床專業(yè)的指南。

當(dāng)然，你自己制定了，也要?jiǎng)e人認(rèn)可才行，否則只有你一個(gè)人在看這個(gè)指南，那有什么意思。

新指南制定者，當(dāng)然是覺(jué)得下調(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)有利于治療，有利于減少心腦血管事件，甚至有利于減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)造成的經(jīng)濟(jì)壓力。

但擁護(hù)舊指南者，則認(rèn)為這不符合國(guó)情，而且還認(rèn)為對(duì)于新增加的這部分高血壓患者來(lái)說(shuō)，吃降壓藥沒(méi)有任何臨床獲益的證據(jù)。

雙方各執(zhí)一詞，恐怕誰(shuí)也服不了誰(shuí)。

我看了媒體采訪的專家報(bào)道，有一位參與了新指南制定的專家說(shuō)（匿名了），他可以打包票，他們從來(lái)沒(méi)有要過(guò)藥企一分錢，這是一開(kāi)始的原則。

從我個(gè)人觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)，我更愿意相信這是一場(chǎng)純粹的學(xué)術(shù)紛爭(zhēng)，未必有經(jīng)濟(jì)利益參與其中。可以認(rèn)為是激進(jìn)派和保守派的交鋒，如果覺(jué)得激進(jìn)派、保守派這兩個(gè)名字不好聽(tīng)，也可改成是沖勁派和冷靜派，一個(gè)有沖勁，一個(gè)夠冷靜。這兩個(gè)名詞，并無(wú)褒貶之分。

畢竟高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)不是天生就有的，而是人為制定的。

四、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)不是天生的

1896年，第一臺(tái)血壓計(jì)誕生，人類從此開(kāi)始了高血壓研究之路。

當(dāng)然，那時(shí)候重點(diǎn)都在西方國(guó)家里，我們還處于動(dòng)亂時(shí)期。

（1）第一代高血壓

一開(kāi)始，人們雖然可以測(cè)量血壓了，但并不知道高血壓的危害。而且有意思的是，認(rèn)識(shí)到高血壓危害的并不是醫(yī)生，也不是護(hù)士，而是保險(xiǎn)公司。

據(jù)說(shuō)《西氏內(nèi)科學(xué)》在書里面這樣描述：當(dāng)醫(yī)生還在拍著患者肩膀告訴他血壓高沒(méi)有問(wèn)題的時(shí)候，保險(xiǎn)公司已經(jīng)對(duì)血壓高的、肥胖的、尿里有蛋白的人加錢了（我有第22版，但沒(méi)看到這句話）。

當(dāng)時(shí)美國(guó)的保險(xiǎn)公司對(duì)人群壽命值的評(píng)估做了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)血壓值140/90mmHg的人在20年后比血壓值120/80mmHg的人死亡率高1倍，而血壓值160/95mmHg的人比血壓值120/80mmHg的人死亡率高2.5倍。因此，早年保險(xiǎn)公司對(duì)高血壓患者入保的標(biāo)準(zhǔn)和賠付都制定了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，直到后來(lái)醫(yī)學(xué)界確定160/95mmHg為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。

哈哈，原來(lái)保險(xiǎn)公司還有這么重大的發(fā)現(xiàn)，是不是很有意思？說(shuō)到底，都跟經(jīng)濟(jì)利益有關(guān)。似乎這里也提示我們，經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向了高血壓的研究。誰(shuí)知道呢。

那時(shí)候醫(yī)學(xué)界對(duì)保險(xiǎn)公司的觀察結(jié)果，人為地降血壓分成了120/80mmHg的正常血壓、140/90mmHg的臨界高血壓、160/95mmHg的高血壓，同時(shí)將140/90mmHg的臨界高血壓治療時(shí)間一推再推，一般非藥物治療觀察半年，只要不達(dá)到160/95mmHg就要無(wú)休止的觀察下去。

我看醫(yī)學(xué)生的教材《內(nèi)科學(xué)》（第二版，1984年出版）對(duì)高血壓的介紹是這樣的：1979年我國(guó)采用1978年WHO建議的血壓判別標(biāo)準(zhǔn)：（1）正常成人血壓的收縮壓≤140mmHg，舒張壓≤90mmHg；（2）成人高血壓為收縮壓≥160mmHg，及/或舒張壓≥95mmHg；（3）臨界高血壓指血壓數(shù)值在上述二者之間。

≥160/95mmHg才算高血壓的年代早已經(jīng)過(guò)去了。

（2）第二代高血壓

第一代高血壓標(biāo)準(zhǔn)流行了很長(zhǎng)時(shí)間，但隨著人們對(duì)高血壓的研究深入，大家清醒地認(rèn)識(shí)到，高血壓一旦控制不佳將導(dǎo)致心腦血管病（比如心梗、腦卒中）的發(fā)病率、死亡率急劇上升，對(duì)健康有巨大危害。

1998年第七屆世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟的高血壓大會(huì)在日本舉行，在這次會(huì)議上，各國(guó)專家都提到了160/95mmHg的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)太高了，并沒(méi)有能有效阻止高血壓人群心腦血管事件的發(fā)生，最后一致同意取消臨界高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，建議凡是血壓達(dá)到了140/90mmHg，就可以確認(rèn)是高血壓，可以放手藥物治療了。

≥140/90mmHg就是高血壓這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今，20多年了。

但140/90mmHg這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就一定是最好的了嗎？

有不少專家比較激進(jìn)，認(rèn)為步子應(yīng)該邁大一點(diǎn)，直接把血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)降低到130，甚至120。2003年美國(guó)政府發(fā)布了一份新的高血壓推薦指導(dǎo)手冊(cè)，它規(guī)定凡是收縮壓＞120mmHg，舒張壓＞80mmHg就不再是為健康血壓。因?yàn)楫?dāng)時(shí)有研究表明，＞130/85mmHg的血壓要比115/75mmHg血壓的人死于心臟病的幾率高出1倍。

2003年，美國(guó)率先提出了高血壓前期的概念，就120-139/80-89mmHg定義為高血壓前期。

但這個(gè)是有爭(zhēng)議的，也有很多專家認(rèn)為把血壓診斷值放得過(guò)低，并不會(huì)增加好處，反而增加藥物的濫用，不劃算。

到底劃不劃算呢？美國(guó)聯(lián)邦衛(wèi)生部門從2009年開(kāi)始，組織了很多牛逼的單位，啟動(dòng)了一個(gè)很大的臨床研究（收縮壓干預(yù)試驗(yàn)，SPRINT試驗(yàn)），該研究納入100多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有符合研究標(biāo)準(zhǔn)的9300名高血壓患者參與，研究解雇偶發(fā)性，相比于120mmHg治療組，收縮壓140mmHg治療組的死亡率、心腦血管時(shí)間發(fā)生率明顯升高。正因?yàn)檫@個(gè)明顯升高實(shí)在是太明顯了，以至于該研究提前終止了，不需要再做了，結(jié)果很明確了，大概是這個(gè)意思。

該研究結(jié)果的意思是，140mmHg才算高血壓，顯然不合適。因?yàn)榈鹊?40mmHg的收縮壓時(shí)，病人死亡率已經(jīng)顯著上升了，必須把干預(yù)時(shí)間進(jìn)一步提前。

但這個(gè)研究結(jié)果也遭到了很多人的反對(duì)，有人說(shuō)病人數(shù)目太少了，還有很多因素沒(méi)有考慮進(jìn)去，病人用了利尿劑了么，腎功能水平怎么樣等等等，反正就是很多人不認(rèn)可這個(gè)研究，說(shuō)不能單憑一個(gè)這樣的研究就否定1998年定下來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)。

（3）第三代高血壓？

今年新指南推出的下調(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)并不是新鮮觀點(diǎn)，上面我們也介紹了，實(shí)際上美國(guó)2017年就更改了他們的指南，只不過(guò)世界上沒(méi)有多少國(guó)家跟進(jìn)而已。

但是高血壓前期這個(gè)觀點(diǎn)，是深入人心的，很多國(guó)家都不再認(rèn)為收縮壓≤140mmHg就屬于正常了。

《中國(guó)高血壓防治指南》（第一版，1999年）和教科書《內(nèi)科學(xué)》（第五版，2001年）就曾經(jīng)這樣區(qū)分：

130-139/85-89mmHg屬于正常高值，而120-130/80-85mmHg還屬于正常血壓，只不過(guò)收縮壓＜120、舒張壓＜80才算是理想血壓。進(jìn)一步細(xì)分了幾個(gè)層次的血壓。

到了2005年《中國(guó)高血壓防治指南》（第二版）時(shí)，則把正常血壓和正常高值合并了，統(tǒng)稱正常高值，而原先的理想血壓改成正常血壓。如下：

這個(gè)高血壓的分級(jí)方法，一直持續(xù)到指南的第三版（2010年）、第四版（2018年）都是沒(méi)有變動(dòng)的。

這二十多年來(lái)，我們一直認(rèn)為120-139/80-89mmHg屬于正常高值血壓，還不屬于高血壓病人，但細(xì)節(jié)是有變化的，因?yàn)槲覀冊(cè)u(píng)估一個(gè)病人的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，不能單獨(dú)看他有沒(méi)有高血壓，還要看有沒(méi)有其他的危險(xiǎn)因素、靶器官損害（比如有沒(méi)有吸煙、血脂是否異常、是否糖尿病等），即便你的血壓收縮壓在130-139（屬于正常高值范圍），但如果綜合評(píng)估屬于高危，并且生活方式干預(yù)無(wú)效，還是得藥物進(jìn)行降壓治療的。

也正因?yàn)槿绱耍茉缇陀袊?guó)外學(xué)者把高血壓前期進(jìn)一步細(xì)分為兩級(jí)：120-129/80-85mmHg屬于1級(jí)；130-139/85-89mmHg屬于2級(jí)。但這兩個(gè)在我們國(guó)家指南來(lái)看都屬于正常高值血壓，并無(wú)細(xì)分。

隨著研究越來(lái)越多，尤其是對(duì)高血壓前期細(xì)分的亞組進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，血壓在120-129/80-84mmHg范圍內(nèi)的人群腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)于正常血壓人群相比并無(wú)差異，但是血壓在130-139/85-89mmHg范圍內(nèi)的人群腦卒中風(fēng)險(xiǎn)則比正常血壓人群明顯升高。

由此可見(jiàn)，雖然130-139/85-89mmHg這部分人群顯然是有風(fēng)險(xiǎn)的。

也正因?yàn)槿绱耍绹?guó)2017年才更改了指南，把130/80mmHg作為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

有人不禁要問(wèn)，這是第三代高血壓時(shí)代了嗎？

可惜的是，目前跟進(jìn)者寥寥無(wú)幾。涉及的因素太多，而且很多學(xué)者認(rèn)為證據(jù)仍不夠充分，并且由此可能導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題一大堆，決不能貿(mào)然行事。

正如這次咱們新指南帶來(lái)的觀點(diǎn)，雖然有很多專家學(xué)者反對(duì)下調(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，但也有很多專家認(rèn)為，下調(diào)標(biāo)準(zhǔn)可能是對(duì)的，但現(xiàn)在還不是時(shí)候。因?yàn)槲覀儑?guó)家現(xiàn)在都還沒(méi)辦法控制高血壓病人，如果進(jìn)一步納入更多高血壓患者，那么將會(huì)對(duì)醫(yī)療資源造成擠兌，而且也會(huì)導(dǎo)致很多原本沒(méi)必要治療的病人會(huì)過(guò)多擔(dān)心而使用多余的治療，這些治療是否有傷害仍然是未知數(shù)。

（五）文末

作為一個(gè)普通人，普通醫(yī)生，我們希望看到上頭的文件是統(tǒng)一的，指導(dǎo)也是一致的，才容易前行。如果因?yàn)樯项^專家們觀點(diǎn)不一致、意見(jiàn)不統(tǒng)一就分庭抗禮，頒布諸多觀點(diǎn)不一致的指南，這對(duì)臨床并無(wú)實(shí)質(zhì)指導(dǎo)意義，也會(huì)加劇群眾的恐慌，這是違背指南的初衷的。

既然是民主時(shí)代，如果有不同意見(jiàn)，那就投票選舉嘛。如果說(shuō)投票不夠客觀，那就拿出客觀證據(jù)嘛。如果說(shuō)研究還不夠充分，那就搞一個(gè)證據(jù)足夠充分的研究出來(lái)嘛。我大中華，高血壓患者以億來(lái)計(jì)算，難道還搞不成一個(gè)高質(zhì)量的難說(shuō)服所有人的臨床研究么？一個(gè)不行，搞兩個(gè)不行么？何必一定要看著美國(guó)人的研究來(lái)制定我們的標(biāo)準(zhǔn)呢？

唉，隊(duì)伍大了，可不好帶。

最后，我們等等年底的第五版《中國(guó)高血壓防治指南》吧，《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》可能要被暫時(shí)封存了。

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