司法部入庫(kù)案例 | 一起退行性頸椎病合并交通傷的傷殘鑒定迷局

XXXX司法鑒定所

對(duì)交通事故受害人李某某頸髓損傷

傷殘等級(jí)及與交通事故關(guān)聯(lián)度

進(jìn)行法醫(yī)臨床鑒定案

(案例編號(hào)：HBSJYW1566560476)

注：本案例原案例庫(kù)未署鑒定機(jī)構(gòu)名稱

【案情簡(jiǎn)介】

據(jù)委托書(shū)載：2017年05月08日，李某某駕駛二輪摩托車(chē)行至某某市某某鎮(zhèn)某某村路段與一小車(chē)相撞致傷，傷后送至某某市人民醫(yī)院住院治療。為處理此案，某某市人民法院委托我所依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)李某某損傷行傷殘程度及傷病關(guān)系法醫(yī)學(xué)評(píng)定。

【鑒定過(guò)程】

（一）病歷資料

據(jù)某某市人民醫(yī)院住院病歷載（住院號(hào)：XXXX）：2017年05月08日李XX因“頭面部及全身多處外傷后疼痛兩小時(shí)”入院，體檢：T36.6℃，P75次/分，R20次/分,Bp189/102mmHg，神志清楚，精神欠佳，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反射存在，左側(cè)眉弓處有一長(zhǎng)約2cm外傷傷口（已行清創(chuàng)縫合），局部腫脹疼痛明顯，左眼眶周腫脹疼痛明顯，頸軟，頸后部輕度觸痛，心肺聽(tīng)診尚可，腹平軟，雙側(cè)肩部觸痛明顯，雙手明顯麻木不適，雙側(cè)前臂輕度麻木疼痛，右髖部局部壓痛明顯，左膝部及左小腿上段可見(jiàn)皮膚擦傷，局部腫脹疼痛明顯，左膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯活動(dòng)受限，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，GCS評(píng)分15分，入院后頸椎MRI片示：頸4/5、5/6椎間盤(pán)突出并椎管狹窄，頸4-6段脊髓損傷，頸5椎體骨挫傷，入院后行對(duì)癥支持治療，患者及家屬拒絕行手術(shù)治療，于2017年05月15日好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：1、頸脊髓損傷、頸5椎體骨挫傷，2、頸4/5、5/6椎間盤(pán)突出癥并椎管狹窄，3、頭皮挫裂傷，4、全身多處軟組織傷，5、2型糖尿病。出院時(shí)情況：左上肢感覺(jué)減退，肌力Ⅲ級(jí)，右上肢感覺(jué)減退，肌力基本正常。

（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1．鑒定內(nèi)容、方法及標(biāo)準(zhǔn)

按SF/Z JD0103003-2011《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》對(duì)被鑒定人李某某進(jìn)行法醫(yī)學(xué)病史詢問(wèn)和體格檢查以及必要的輔助檢查；按SF/Z JD0103006—2014《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》進(jìn)行影像學(xué)資料分析；按《人體損傷致殘程度分級(jí)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定。

2．法醫(yī)學(xué)檢查

被鑒定人李某某步入診室，步態(tài)正常，神志清楚，對(duì)答切題，年貌相符，訴：左上肢無(wú)力，雙上肢肘關(guān)節(jié)以下麻木感，雙手為甚，感覺(jué)過(guò)敏。法醫(yī)學(xué)檢查：左側(cè)眉弓處有一長(zhǎng)1.8cm愈合瘢痕，第4、5頸椎棘突處壓痛，頸部活動(dòng)功能尚可，雙上肢肘關(guān)節(jié)以下溫、觸覺(jué)感覺(jué)異常，右上肢力肌5級(jí)，左上肢肌力4級(jí)，左手握力4級(jí)，肌張力正常，腱反射存在較右側(cè)明顯減弱；雙下肢肌力肌張力正常，左小腿中段前側(cè)可見(jiàn)2.5×1cm愈合傷疤。

復(fù)閱某某市人民醫(yī)院2017年05月10日頸椎MRI平掃（片號(hào)：XXXX）示：頸椎生理曲度正常，頸4/5、5/6椎間盤(pán)呈丘狀向后凸出，局部硬膜囊受壓，椎管前后徑變窄，相應(yīng)段脊髓內(nèi)可見(jiàn)條狀高信號(hào)影，骨性椎管勻稱，頸5椎體內(nèi)可見(jiàn)小片狀稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2及F/S序列高信號(hào)影，診斷：頸4/5、5/6椎間盤(pán)突出并硬膜囊受壓，頸4-6段脊髓損傷，頸5椎體骨挫傷。

閱某某市第一人民醫(yī)院2018年07月09日復(fù)查頸椎MRI片（片號(hào)：XXXX）示：頸椎不穩(wěn)，頸椎骨質(zhì)增生，C3-7椎間盤(pán)突出，以C4-6間盤(pán)為顯著，C4-6平面硬膜囊受壓，同平面脊髓見(jiàn)點(diǎn)片狀高信號(hào)影，范圍較前（2017年05月10日）明顯減少。診斷：頸椎骨質(zhì)增生，C3-7間盤(pán)突出并硬膜囊受壓，頸髓局限性軟化灶形成。

【分析說(shuō)明】

1．根據(jù)本室檢驗(yàn)所見(jiàn)、送檢病歷記載傷情和送檢影像學(xué)資料顯示征象及案情了解，認(rèn)為被鑒定人李某某外傷史明確，主要損傷為：頸脊髓損傷，頸5椎體骨挫傷，頭皮挫裂傷，全身多處軟組織損傷。

2．被鑒定人李某某車(chē)禍致頸脊髓損傷、頸5椎體骨挫傷，傷后在某某市人民醫(yī)院住院保守治療，其頸髓損傷可以認(rèn)定，依據(jù)：1）有車(chē)禍后頭部外傷史，2）MRI檢查示頸5椎體骨挫傷，說(shuō)明其頸部受外力作用較大，有頸髓損傷基礎(chǔ)，3）傷后頸椎MRI片檢查提示頸4/5、5/6相應(yīng)段脊髓內(nèi)可見(jiàn)條狀高信號(hào)影，結(jié)合2018年07年09日復(fù)查頸椎MRI片C4-6平面脊髓見(jiàn)點(diǎn)片狀高信號(hào)影，范圍較前（2017年05月10日）明顯減少，軟化灶形成，說(shuō)明其脊髓損傷（挫裂傷或出血）已逐漸吸收愈合，4）被鑒定人左上肢肌力由出院時(shí)Ⅲ級(jí)恢復(fù)至本次鑒定查體時(shí)IV級(jí)和感覺(jué)障礙較前明顯好轉(zhuǎn)，其癥狀和體征符合頸髓不全損傷后疾病的發(fā)展規(guī)律。

3．關(guān)于傷殘程度：被鑒定人李某某車(chē)禍致頸髓損傷，2018年07月09日復(fù)查頸椎MRI片示： C4-6間盤(pán)突出，同平硬膜囊受壓，同平面脊髓見(jiàn)點(diǎn)片狀高信號(hào)影，范圍較前片（2017年05月10日）明顯縮小，軟化灶形成，目前遺有左上肢肌力IV級(jí)，左手握力IV級(jí)，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.8.1.5）條之規(guī)定，評(píng)定其傷殘程度屬八級(jí)。

4．關(guān)于傷病關(guān)系：車(chē)禍時(shí)，由于車(chē)體和駕駛員驟然加速或減速以及頭部慣性作用，使頸部前屈或過(guò)伸，可導(dǎo)致頸椎、頸髓及腦組織遭受牽拉、扭轉(zhuǎn)、斷離及壓迫，造成頸髓受壓或挫傷。被鑒定人傷后頸椎MRI片檢查提示頸4/5、5/6相應(yīng)段脊髓內(nèi)可見(jiàn)條狀高信號(hào)影，頸5椎體骨挫傷可證明其有頸部外傷史且作用力較大，本次事故可以引起其頸髓損傷，有頸髓損傷的病理學(xué)基礎(chǔ)，結(jié)合兩次MRI片所示及臨床表現(xiàn)及恢復(fù)情況，認(rèn)為其頸髓損傷與本次交通事故存在因果關(guān)系，但被鑒定人傷前即有頸椎骨質(zhì)增生、頸椎間盤(pán)突出致相應(yīng)平面硬膜囊受壓等退行性頸椎病，入院后頸部MRI可證實(shí)，頸部仰伸時(shí)其外傷作用力容易集中到脊髓中央管處，造成相應(yīng)的損傷，但由于椎間盤(pán)突出后硬膜囊受壓，導(dǎo)致脊髓活動(dòng)空間縮小，即使較輕外所用力也可能造成脊髓損傷，本次脊髓損傷的部位位于椎間盤(pán)突出硬膜囊受壓最明顯的相應(yīng)節(jié)段（頸4/5、5/6），故認(rèn)為其頸髓損傷是由于本次交通事故在其退行性頸椎病的基礎(chǔ)上形成的，根據(jù)原因力大小，認(rèn)為本次交通事故是致其頸髓損傷后遺左上肢肌力下降的主要作用，自身疾病（椎間盤(pán)突出、硬膜囊受壓）為輔因，建議其參與度為60%-80%。

【鑒定意見(jiàn)】

被鑒定人李某某2017年05月08日車(chē)禍致頸髓損傷遺有左上肢肌力IV級(jí)，評(píng)定其傷殘程度屬八級(jí)；交通事故對(duì)其損傷為主要作用，建議其參與度為60%-80%。

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