不明原因反復(fù)發(fā)熱伴血小板降低！腹部破潰處成為破局關(guān)鍵

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夏季發(fā)熱別混淆！一文分清恙蟲病與登革熱

撰文丨李悅揚(yáng)

前言

酷暑來襲，溫度飆升，各類蚊蟲肆虐，隱藏在草叢中的“殺手”逐漸活躍。本文以一例以“發(fā)熱6天”為主訴的病例，揭秘引起患者不明原因發(fā)熱及血小板驟降的真相——恙蟲病。并通過該病例進(jìn)一步探討臨床表現(xiàn)和感染特征高度重合的恙蟲病及登革熱的鑒別要點(diǎn)，為臨床早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供一定的參考思路。

案例經(jīng)過

患者，青年女性，急性起病，以“發(fā)熱6天”為主訴入我院治療。

現(xiàn)病史：患者自述6天前開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.9℃，畏寒、寒戰(zhàn)，頭暈頭痛、咽痛，無明顯咳嗽、咳痰，無流涕，無胸悶、胸痛、氣緊，因反復(fù)發(fā)熱，患者為進(jìn)一步治療入我院。

血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.91×109/L，中性粒細(xì)胞82.0%↑，血小板計(jì)數(shù)71×109/L↓；詢問患者情況，自述從事綠植工作，6月初曾到廣州。否認(rèn)近期有國外旅游史。否認(rèn)接觸?。ㄋ溃┣蓊?，否認(rèn)居住地周邊有禽類養(yǎng)殖場。自患病以來，患者精神、食欲、睡眠一般。

既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血及血制品史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種不詳。

體格檢查：T 37.5℃，P 102次/min，R 22次/min，BP 112/66mmHg；兩肺叩診清音，雙肺呼吸音粗。腹部可見一處破潰。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛；肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。

患者入院后進(jìn)一步檢查結(jié)果如下：

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肝功能

腎功能

呼吸道六項(xiàng)病原體核酸檢測

發(fā)熱相關(guān)抗體檢測

自免檢測

新冠核酸檢測

凝血4項(xiàng)

腹部彩超

患者其余生化結(jié)果、腫瘤標(biāo)志物檢測、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、甲功五項(xiàng)、乙肝兩對(duì)半、HIV、TP、HCV結(jié)果未見明顯異常；血培養(yǎng)鑒定厭氧及需氧結(jié)果陰性。

案例分析

發(fā)熱的常見原因可分為感染性、非感染性及生理性三大類。感染性疾?。ㄈ缂?xì)菌、病毒、真菌或寄生蟲感染）是發(fā)熱的最常見誘因；非感染性疾病包括免疫系統(tǒng)異常、惡性腫瘤、藥物反應(yīng)等。結(jié)合患者入院后的其他檢查，可排除細(xì)菌、真菌及寄生蟲感染，亦排除免疫系統(tǒng)異常、內(nèi)分泌疾病及惡性腫瘤導(dǎo)致的發(fā)熱。那么，究竟是何原因?qū)е掳l(fā)熱及血小板驟降呢？

患者血常規(guī)提示：中性粒細(xì)胞百分比82.0%，血小板計(jì)數(shù)71×109/L，提示感染伴血小板減少；肝功能顯示：ALT 121U/L，AST 79U/L，提示肝功能存在一定程度損傷；腹部彩超提示脾腫大。

綜合以上信息，同時(shí)結(jié)合病程記錄中提到的關(guān)鍵線索——患者腹部有破潰、從事綠植工作、曾到過登革熱新發(fā)病例區(qū)，且表現(xiàn)為急性反復(fù)發(fā)熱，以此為切入點(diǎn)，可將目標(biāo)鎖定為因蚊蟲叮咬傳播、以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的兩種典型病癥——恙蟲病和登革熱。

因此，臨床醫(yī)生緊急加做恙蟲病血清抗體檢測和登革熱病毒核酸檢測，結(jié)果顯示：登革熱病毒核酸檢測陰性，恙蟲病IgM抗體陽性。

圖1 患者 恙蟲病IgM抗體檢查結(jié)果

最終，臨床明確該患者病因?yàn)轫οx病感染。

找到病因后，總結(jié)引起患者發(fā)熱及血小板驟降的原因如下：

【發(fā)熱】恙蟲病東方體（恙蟲病立克次體）感染及其死亡后釋放的毒素作用于機(jī)體，激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞使之產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，引起患者發(fā)熱。

【血小板驟降】

（1）恙蟲病東方體及其毒素對(duì)人體組織器官的直接損害和病原體產(chǎn)生蛋白性變應(yīng)原造成的免疫病理損傷，由此形成廣泛的小血管周圍炎，多個(gè)病灶血管內(nèi)凝血時(shí)消耗大量血小板；

（2）恙蟲病東方體內(nèi)毒素直接損傷巨核細(xì)胞,使血小板的產(chǎn)生減少；

（3）繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)：脾亢時(shí)脾臟中血小板滯留量可達(dá)全身總量的90%，紅細(xì)胞滯留量可增加至全身總量的10%-20%，紅細(xì)胞、血小板處于缺氧狀態(tài)，相互重疊形成細(xì)胞碎片，容易被巨噬細(xì)胞吞噬；

（4）恙蟲病患者的骨髓巨核細(xì)胞受到明顯抑制，致使血小板成熟受阻。

治療與轉(zhuǎn)歸

明確恙蟲病感染后，臨床予以多西環(huán)素抗感染治療，護(hù)肝、護(hù)胃、補(bǔ)液對(duì)癥治療，患者頭痛基本緩解，無發(fā)熱、惡心嘔吐等不適，肝功能指標(biāo)及血小板計(jì)數(shù)基本恢復(fù)正常，查體神志清楚，精神尚可，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

知識(shí)拓展（鑒別診斷）

炎炎夏季，恙蟲病和登革熱這兩種傳染病在南方的出現(xiàn)頻率并不低，兩者的臨床表現(xiàn)都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、皮疹等癥狀，但由于非疫源地醫(yī)務(wù)人員可能缺乏經(jīng)驗(yàn)，容易混淆診斷思路，耽誤患者診治。

那么究竟它們有什么區(qū)別呢，我們又該如何做出鑒別？接下來將通過一個(gè)表格梳理清楚兩者的不同。

表1 恙蟲病和登革熱區(qū)別

案例總結(jié)

恙蟲病又稱為叢林斑疹傷寒，是通過恙螨幼蟲叮咬傳播的一種由恙蟲病東方體引起的自然疫源傳染病。恙蟲病一年四季均可發(fā)病，南方疫源地流行于夏季，北方疫源地流行于秋冬季，人群普遍易感。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、焦痂潰瘍、淋巴結(jié)及肝脾腫大為特征，重癥患者可引起中毒性肝炎、支氣管肺炎、心肌炎、腦膜炎、消化道出血及急性腎功能衰竭等并發(fā)癥，如若不能及時(shí)診治，會(huì)嚴(yán)重危及患者生命。

近年來，我國較多地區(qū)出現(xiàn)恙蟲病疫情顯著上升的趨勢，局部流行時(shí)有發(fā)生。由于恙蟲病早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)及特異性診斷指標(biāo)，加上非疫源區(qū)臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，極易發(fā)生誤診和漏診，延誤患者病情，重則演變成嚴(yán)重并發(fā)癥，致使病死風(fēng)險(xiǎn)劇增。

在恙蟲病流行區(qū)、恙螨繁殖季節(jié)夏秋季（一般5月至12月）時(shí)，出現(xiàn)不明原因突發(fā)高熱或淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)仔細(xì)詢問病史：發(fā)病前3周內(nèi)是否曾在或到過恙蟲病流行區(qū)，并有野外活動(dòng)史、草地坐臥史等，體格檢查應(yīng)仔細(xì)查看患者皮膚是否有焦痂或潰瘍，關(guān)注是否存在皮疹、局部淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大等體征，如有，應(yīng)立即進(jìn)行恙蟲病相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢測以明確診斷，及時(shí)治療。

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責(zé)任編輯丨Sissi

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