BMJ發布最新糖尿病指南：不同風險人群的降糖藥推薦

2021年，BMJ發布了2型糖尿病快速推薦指南，就SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動劑對五類風險人群的心血管和腎臟結局提出分層建議[1]。但原風險分層方法存在局限性，加之近年來研究證據和降糖藥快速發展，亟需制定更新的臨床指南。

2025年8月14日，BMJ發表了最新的糖尿病臨床實踐指南，聚焦不同降糖藥對心血管、腎臟和體重的影響，針對不同并發癥風險的2型糖尿病患者進行了降糖藥物推薦。

圖. 推薦要點總結（全文鏈接：https://www.bmj.com/content/390/bmj-2024-082071）

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本指南根據并發癥風險進行分層推薦，將患者分為低風險、中風險和高風險三個層級，劃分依據為是否存在心血管危險因素，或是否確診心血管疾病（CVD）/慢性腎臟病（CKD）。

心血管及腎臟并發癥風險低的2型糖尿病患者

低風險定義為：有≤3項心血管危險因素（不包括糖尿病本身），且未確診CVD或CKD。

建議1：對于心血管及腎臟并發癥風險低的2型糖尿病成人患者，建議不要常規使用SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑（不推薦，弱等級）

專家組認為，對多數低風險個體而言，五年內這兩類治療的邊際獲益有限；且無論是否接受治療，這些群體長期發生心血管或腎臟疾病的比例本就不高。由于患者選擇存在較大個體差異，故作出弱反對推薦，并強調共同決策的重要性。合并肥胖的2型糖尿病患者可能傾向選擇GLP-1受體激動劑，因其具有減重獲益。

心血管及腎臟并發癥風險中等的2型糖尿病患者

中等風險定義為：合并超過3項心血管危險因素（不包括糖尿病本身），但未確診CVD或CKD；或已確診CVD或CKD但處于低并發癥風險。

建議2：對于心血管及腎臟并發癥風險中等的2型糖尿病成人患者，建議考慮使用SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑（弱推薦）

藥物選擇考量：

• SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動劑的選擇，需結合患者個體特征、臨床背景及治療偏好

• 決策時應權衡兩類藥物在特定心血管/腎臟獲益及減重效果上的差異

• 肥胖人群可能更重視減重效果，可能優先考慮GLP-1受體激動劑

• 最新證據表明，兩類藥物的獲益效應不受基礎治療的影響（無論是否聯用另一類藥物），故在適當時可考慮聯合使用

建議3：對于心血管及腎臟并發癥風險中等、伴有CKD的2型糖尿病患者，不建議常規使用非奈利酮（不推薦，弱等級）

專家組認為多數患者可能不愿接受該治療，但考慮到潛在的心血管及腎臟邊際獲益，仍有一定比例的患者可能選擇用藥。由于患者決策存在明顯個體差異，故對作出弱反對推薦，并強調醫患共同決策的重要性。

心血管及腎臟并發癥風險高的2型糖尿病患者

高風險定義為：已確診CVD或CKD且處于并發癥高風險；或已確診心力衰竭。

建議4：對于心血管及腎臟并發癥風險高的2型糖尿病成人患者，強烈推薦使用SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑（強烈推薦）

藥物選擇考量：

• 具體藥物選擇需結合患者個體特征、臨床背景和治療偏好

• 在適當時可考慮SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動劑的聯合使用

• 對確診心衰的患者（無論糖尿病狀態），SGLT-2抑制劑具有明確獲益（高確定性證據），因此優先選擇SGLT-2抑制劑。

建議5：對于心血管及腎臟并發癥風險高、伴有CKD的2型糖尿病患者，建議考慮使用非奈利酮（弱推薦）

非奈利酮帶來的生存獲益和腎臟保護作用可能超過其潛在風險，但相對有限的臨床經驗帶來不確定性。患者和臨床醫生可能會考慮其他具有更明確心血管和腎臟獲益及安全性證據的藥物（如SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動劑）。綜合來看，預計大多數高風險患者會接受該治療，但仍有相當比例患者可能選擇拒絕。因此作出弱推薦的建議，并強調了共同決策的必要性。

所有風險分層的2型糖尿病患者（無論心血管及腎臟并發癥風險高低）

建議6：對于肥胖的2型糖尿病患者，建議考慮使用替爾泊肽（弱推薦）

注意事項：

• 替爾泊肽不應與GLP-1受體激動劑聯用，但可與SGLT-2抑制劑及非奈利酮聯合使用。

• 在GLP-1受體激動劑與替爾泊肽之間進行選擇時，決策者需權衡：GLP-1受體激動劑具有更明確的心血管及腎臟獲益證據，而替爾泊肽則具有更顯著的減重效果。

• 交互式決策輔助工具（MATCH-IT）可直觀展示不同治療的獲益與風險，有助于促進醫患共同決策。

• 對于心血管及腎臟并發癥風險高的患者，替爾泊肽通常不應替代那些已被證實能有效降低此類并發癥風險的藥物。若需用替爾泊肽替代GLP-1受體激動劑，則應開始或繼續使用SGLT-2抑制劑。

本指南適用人群

本指南適用于所有2型糖尿病成人患者，不受種族、性別或合并癥影響，無論是否伴有心血管危險因素、CVD和/或CKD。但以下情況除外：正在接受腎臟替代治療或腎移植者；多囊腎病患者；罕見腎病患者；估計腎小球濾過率（eGFR）低于藥物安全使用閾值（具體閾值因藥而異，通常為<20 mL/min/1.73 m2）且未接受腎臟替代治療者。

本指南僅針對糖尿病管理的現有藥物干預方案，非藥物干預措施不在本指南討論范圍內。

指南配套資源

本動態指南提供兩種版本：

MAGICapp——交互式友好平臺，提供推薦意見、各候選藥物風險分層獲益與危害的相關證據總結，以及指南制定方法和專家判斷的詳細說明，鏈接如下：https://app.magicapp.org/#/guideline/noaRMj

BMJ官網發布——以期刊出版形式呈現指南推薦意見的重大更新（當前版本）。

交互式決策支持工具可直觀對比不同治療的獲益與風險，助力臨床共同決策：https://matchit.magicevidence.org/250709dist-diabetes/#!/

本指南推薦意見的形成基于以下循證依據

1. Medications for adults with type 2 diabetes: a living systematic review and network meta-analysis [2]

2. Prognostic models for cardiovascular and renal outcomes in patients with type 2 diabetes: a living systematic review and meta-analysis of observational studies. [3]

3. Values, preferences, and treatment burden for initiation of GLP-1 receptor agonists, SGLT-2 inhibitors, tirzepatide and finerenone in adult patients with type 2 diabetes: a systematic review.[4]

參考文獻：

1. BMJ 2021;373:n1091.

2.BMJ 2025;390:e083039.

3. BMJ Med 2025;4:e001369.

4. Pending submission to BMJ

本文整理自：BMJ 2025;390:e082071

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