遼寧
奧克蘭發生一起藥劑師看錯處方單而導致嬰兒死亡的事件。
今年7月，新西蘭媒體曾報道稱，有嬰兒在服藥后死亡。
如今，可以確認的是，悲劇發生的原因是藥劑師看錯了處方上的劑量。
據稱，牽涉此事的有3名工作人員：一名實習藥劑師誤讀了處方單上的藥物劑量，此后，首次接觸相關藥品的實習生也未能察覺劑量錯誤，而負責終審的注冊藥劑師，也沒有注意到這是為嬰兒開具的新藥處方。
結果，兩個月大的Bellamere Arwyn Duncan，在服用藥物后，經搶救無效最終在Starship醫院死亡。
目前，這名實習藥劑師已被停職，注冊藥劑師則已辭職。
嬰兒父母表示，他們并不責怪實習藥劑師，認為他本應獲得更多支持。
“讓他一個人配藥卻沒人監督，確保每一份處方都準確無誤，這種安排根本說不通。”
RNZ早前報道，Bellamere Arwyn Duncan于7月19日在Starship Hospital去世。
Manawatū一間藥房為這名兩個月大的嬰兒配發了成人劑量的磷酸鹽。驗尸官初步意見認為她死于磷中毒。
這一事件促使新西蘭衛生部與Health New Zealand“緊急”啟動聯合調查，并派出Medsafe人員前往藥房檢查其是否仍具備運營資格。
正在展開調查的藥劑師委員會表示，“顯然發生了一起嚴重的錯誤”。
上周五，該藥房負責人通過郵件向Bellamere的父母通報了事件經過。
“我們再次認識到這一錯誤對您和您家庭帶來了極大影響。”郵件開頭寫道。
負責人介紹，藥房的標準配藥流程是由實習藥劑師將每個處方輸入配藥系統Toniq中。
隨后，技術員會根據Toniq中的信息和原始處方識別藥物，并將相應劑量裝入容器。標簽打印后與處方和藥物一同放入一個籃子中，供注冊藥劑師最終核對。
這張處方是7月1日由Palmerston North Hospital通過電子郵件發送至藥房的。
輸入處方的實習藥劑師“很不幸地誤讀了劑量，將‘每日兩次，每次1.2毫摩’誤錄為‘每日兩次，每次1片’。”
系統隨后自動生成標簽，其中包括提醒患者年齡（若未滿18歲）以及該藥物是否為首次開具的警示信息。
第二條警示信息會提示審方藥劑師向患者或其照護者進行用藥指導。
該藥物為每管20片裝。實習技術員打印了三張額外標簽，貼在準備發放的三管藥品上。
“這是該實習技術員首次接觸磷酸鹽產品，她也不熟悉毫摩的劑量單位，因此未察覺劑量錯誤。她將原始處方、標簽和藥品一并放置在審方臺上的籃子中，供注冊藥劑師檢查。”
“但不幸的是，原始標簽和警示標簽并未隨其他材料保留在一起。”
該負責人表示，執行最終審核的注冊藥劑師沒有意識到該藥是為嬰兒所開，也沒有注意到是首次用藥。“警示標簽的缺失也加劇了錯誤的發生。”
他表示，實習藥劑師已被藥劑師委員會停職，注冊藥劑師請假后提出了辭職。“此
人短期內無意返回崗位。”
該藥房正“緊急重新評估我們的配藥與審方流程，在每一個環節加強安全檢查。”
“我們正積極招募新員工以減輕工作負荷，并聘請Manawatū地區以外的獨立藥劑師全面審查我們的配藥程序，提出改進建議。”
負責人還表示，藥房正“全面配合”Medsafe（藥監局）、藥劑師委員會及警方（代表驗尸官）進行的各項調查。
郵件以“誠摯的道歉與遺憾”結尾。
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