大批民營(yíng)醫(yī)院退出醫(yī)保，普通人需要算好這三筆賬

2025年春天的醫(yī)療市場(chǎng)，正上演著一場(chǎng)靜默的“大逃離”。內(nèi)蒙古巴彥淖爾市50家醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議，山東慶云普愛(ài)醫(yī)院宣布停止醫(yī)保服務(wù)，河南太康神華醫(yī)院轉(zhuǎn)型高端體檢……

截至2025年4月，全國(guó)超過(guò)200家民營(yíng)醫(yī)院主動(dòng)退出醫(yī)保定點(diǎn)行列。這場(chǎng)看似專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的小眾調(diào)整，實(shí)則是醫(yī)保制度、市場(chǎng)規(guī)則與民生利益的激烈碰撞。

站在普通人的視角，這場(chǎng)逃離究竟是醫(yī)療市場(chǎng)“擠膿包”的必經(jīng)之痛，還是將中產(chǎn)逼入就醫(yī)困境的致命一刀？

逃離背后的生存邏輯

當(dāng)合規(guī)成本高過(guò)騙保收益

民營(yíng)醫(yī)院批量退保的導(dǎo)火索，是2024年國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)的“史上最嚴(yán)監(jiān)管”。飛行檢查覆蓋全國(guó)，大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控診療行為，僅2024年就追回違規(guī)醫(yī)保資金275億元，罰款金額動(dòng)輒數(shù)百萬(wàn)起步。廣東某民營(yíng)醫(yī)院因虛假診療被罰5895萬(wàn)元后直接破產(chǎn)，江蘇某口腔診所因系統(tǒng)對(duì)接問(wèn)題停保三個(gè)月瀕臨倒閉。這種監(jiān)管力度下，曾經(jīng)依賴(lài)“掛床住院”“過(guò)度檢查”生存的民營(yíng)醫(yī)院，突然發(fā)現(xiàn)合規(guī)成本遠(yuǎn)超騙保收益。

但這只是表象。更深層的矛盾在于醫(yī)保支付方式的“外科手術(shù)式改革”——DRG/DIP病種付費(fèi)模式。這套系統(tǒng)將闌尾炎、肺炎等常見(jiàn)病明碼標(biāo)價(jià)，公立醫(yī)院憑借規(guī)模效應(yīng)尚可盈利，而病種單一、管理粗放的民營(yíng)醫(yī)院卻陷入“做一單虧一單”的困境。以河南某縣級(jí)醫(yī)院為例，完成一臺(tái)醫(yī)保范圍內(nèi)的闌尾炎手術(shù)，扣除耗材、人力成本后凈虧損800元。當(dāng)治病救人變成做慈善，逃離就成了經(jīng)濟(jì)理性下的必然選擇。

諷刺的是，監(jiān)管的初衷是保護(hù)老百姓的“救命錢(qián)”，結(jié)果卻讓部分患者陷入更尷尬的境地。柳州城鄉(xiāng)結(jié)合部12家民營(yíng)醫(yī)院退保后，居民就醫(yī)交通成本暴漲45%，三甲醫(yī)院排隊(duì)時(shí)間延長(zhǎng)至3小時(shí)以上。醫(yī)保基金安全了，但普通人的就醫(yī)便利性卻被悄然犧牲。

醫(yī)療雙軌制

窮人的地板價(jià)，富人的VIP通道

民營(yíng)醫(yī)院退潮撕開(kāi)了醫(yī)療體系最隱秘的傷口——加速形成的醫(yī)療雙軌制。在公立醫(yī)院，DRG控費(fèi)將心臟支架價(jià)格打到700元，但患者需要排隊(duì)半年；在私立特需部，加價(jià)5萬(wàn)元就能插隊(duì)手術(shù)，HPV疫苗加價(jià)3000元即可現(xiàn)貨搶購(gòu)。這種“保基本”與“放特需”并行的策略，表面上實(shí)現(xiàn)了“窮人看得起病，富人買(mǎi)得到服務(wù)”，實(shí)則制造了更隱蔽的階層分化。

數(shù)據(jù)揭示的真相觸目驚心：2018年民營(yíng)醫(yī)院70%收入依賴(lài)醫(yī)保，2024年主動(dòng)退保者激增，因?yàn)楹弦?guī)后凈利潤(rùn)不足3%，而高端自費(fèi)項(xiàng)目利潤(rùn)率超30%。北京某高端婦產(chǎn)醫(yī)院順產(chǎn)套餐8萬(wàn)元，利潤(rùn)率超50%；上海某私立骨科診所單臺(tái)關(guān)節(jié)置換手術(shù)醫(yī)生提成15%，日均收入過(guò)萬(wàn)。當(dāng)醫(yī)療資源成為價(jià)高者得的商品，普通人連公平排隊(duì)的資格都在喪失。

更值得警惕的是中間層困境。年收入10-30萬(wàn)元的家庭既達(dá)不到公立醫(yī)院特需部門(mén)檻，又無(wú)力承擔(dān)完全市場(chǎng)化醫(yī)療，被迫在擁擠的普通部和天價(jià)私立診所間掙扎。2025年初的調(diào)研顯示，這類(lèi)家庭醫(yī)療支出占比從8%飆升至15%，成為因病致貧的新風(fēng)險(xiǎn)群體。

陣痛還是長(zhǎng)痛？

普通人需要算清三筆賬

面對(duì)這場(chǎng)醫(yī)療地震，老百姓需要冷靜計(jì)算三筆賬：

第一筆是經(jīng)濟(jì)賬。表面看，集采讓心臟支架降價(jià)90%、慢性病藥費(fèi)降低50%，但民營(yíng)醫(yī)院退保導(dǎo)致中間層就醫(yī)成本隱性上升。以感冒發(fā)燒為例，社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)后自付5元，但排隊(duì)2小時(shí)；私立診所隨到隨看，但需全額支付200元。當(dāng)時(shí)間成本被計(jì)入，所謂“廉價(jià)醫(yī)療”的真實(shí)代價(jià)需要重新評(píng)估。

第二筆是質(zhì)量賬。公立醫(yī)院醫(yī)生在DRG控壓下日均接診超百人，問(wèn)診時(shí)間壓縮至3分鐘；私立高端診所提供30分鐘深度問(wèn)診，但掛號(hào)費(fèi)3000元起步。普通人被迫在“快餐式診療”和“奢侈品服務(wù)”之間二選一，醫(yī)療質(zhì)量陷入結(jié)構(gòu)性塌陷。

第三筆是未來(lái)賬。醫(yī)保基金穿底風(fēng)險(xiǎn)已覆蓋23個(gè)省份，2024年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)再漲38%。當(dāng)民營(yíng)醫(yī)院將資源轉(zhuǎn)向美容整形、抗衰老等利潤(rùn)領(lǐng)域，腫瘤、兒科等剛性需求科室進(jìn)一步萎縮，普通人未來(lái)的醫(yī)療選擇可能更加逼仄。

突圍之路

在公益與市場(chǎng)間尋找平衡點(diǎn)

破解困局需要超越非黑即白的思維。古巴式的全民免費(fèi)醫(yī)療注定難以復(fù)制，但完全市場(chǎng)化必然導(dǎo)致醫(yī)療資源階層固化。可行的出路在于建立多層次保障體系：

筑牢公立醫(yī)療“基本盤(pán)”

2025年中央財(cái)政新增200億元支持縣級(jí)醫(yī)院設(shè)備升級(jí)，但更需要改革醫(yī)生薪酬體系。河北某三甲醫(yī)院主治醫(yī)師月薪5000元，不足私立機(jī)構(gòu)1/10，人才流失加劇了公立醫(yī)院服務(wù)能力下滑。唯有讓醫(yī)生體面收入與服務(wù)質(zhì)量掛鉤，才能守住普通人就醫(yī)的底線。

激活商業(yè)保險(xiǎn)“補(bǔ)充層”

浙江已有民營(yíng)口腔連鎖機(jī)構(gòu)通過(guò)商保直付實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型，種植牙項(xiàng)目商保覆蓋率達(dá)40%。但當(dāng)前商保產(chǎn)品仍集中在高端醫(yī)療，亟待開(kāi)發(fā)針對(duì)中間層的普惠型產(chǎn)品。新加坡的“MediSave+商業(yè)保險(xiǎn)”模式值得借鑒，通過(guò)強(qiáng)制儲(chǔ)蓄+自愿投保實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分流。

重建醫(yī)保支付“新規(guī)則”

DRG改革需避免“一刀切”，對(duì)兒科、精神科等弱勢(shì)科室給予系數(shù)傾斜。廣東試點(diǎn)按病種分值付費(fèi)時(shí)，將兒科病例分值上調(diào)20%，有效緩解了科室萎縮。這類(lèi)精細(xì)化調(diào)整才能兼顧基金安全與醫(yī)療可及性。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療不該是富人的特權(quán)

更不應(yīng)是窮人的彩票

當(dāng)某高端診所將ICU床位競(jìng)價(jià)拍賣(mài)，當(dāng)三甲醫(yī)院專(zhuān)家號(hào)被黃牛炒至萬(wàn)元，我們不得不反思：醫(yī)療改革的終極目標(biāo)究竟是什么？是讓窮人勉強(qiáng)活著，富人盡情享受，還是讓每個(gè)人都能有尊嚴(yán)地獲得與其貢獻(xiàn)相匹配的醫(yī)療服務(wù)？

民營(yíng)醫(yī)院逃離醫(yī)保的浪潮，本質(zhì)是制度未能平衡公平與效率的必然結(jié)果。普通人要的不是均貧富的幻覺(jué)，而是清晰透明的規(guī)則：知道排隊(duì)時(shí)前面有多少人，知道努力奮斗能換取怎樣的醫(yī)療資源，知道生老病死的路上不會(huì)被金錢(qián)徹底決定命運(yùn)。這場(chǎng)逃離提醒我們：醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)，需要比市場(chǎng)更溫暖，比公益更理性。唯有如此，才能避免讓14億人的健康淪為又一場(chǎng)殘酷的生存游戲。