專家不建議穩(wěn)定性冠心病患者放支架？醫(yī)生：要區(qū)別對(duì)待

冠心病，冠脈狹窄但病情穩(wěn)定，屬于穩(wěn)定性冠心病。

專家不是對(duì)所有穩(wěn)定性冠心病患者都不建議放支架。

有位患者幾年前做了冠脈支架術(shù)。他說他當(dāng)時(shí)一支主要血管完全閉塞，已經(jīng)有了側(cè)支循環(huán)，所以癥狀輕微，體力活動(dòng)耐受很好。可是，一到心血管專科醫(yī)院，醫(yī)生就費(fèi)勁巴拉地為他開通了已經(jīng)完全堵塞的血管，放了一枚支架。

他問我。為什么？

我說，為了保險(xiǎn)。

因?yàn)槟阕钪饕囊恢Ч跔顒?dòng)脈完全堵住了，就靠另一支血管供應(yīng)，可這支供血的血管也有病變，萬一也堵了，整個(gè)心臟就沒有血供了。所以，開通血管改善供血是一方面，為你上道保險(xiǎn)是主要的。

這就是有些穩(wěn)定性冠心病患者做支架的理由之一。當(dāng)然，還有其他。

為什么要在狹窄的冠脈里放支架？

為了開通狹窄、阻塞的冠脈，改善心肌供血。這樣除了可以緩解心肌缺血引起的癥狀，更主要的，是減少心肌因缺血而發(fā)生的凋亡和壞死、保護(hù)心臟的功能，減少因心功能減低而導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降乃至壽命縮短。按醫(yī)學(xué)上的話說，就是減少心血管死亡以及全因死亡。當(dāng)然，開通血管的方法還有冠脈搭橋。

可放支架又是一種有創(chuàng)的治療，盡管是微創(chuàng)。

放支架時(shí)要穿刺血管、放導(dǎo)絲、放導(dǎo)管、注射造影劑，到球囊擴(kuò)張、植入支架，是采用機(jī)械的方法開通血管。

而在開通血管之后，還要經(jīng)歷血管重塑的過程。在這個(gè)過程中，血管可能再狹窄、可能血栓栓塞，就需要一定時(shí)間的強(qiáng)化抗血小板治療，因此還要承擔(dān)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

這還不說做導(dǎo)管放支架的其他風(fēng)險(xiǎn)。

所以，冠脈放支架，是有破、有立、有損傷、有重建的治療，是有利有弊的治療，而病人最終能否獲益，是否利大于弊，需要很好的權(quán)衡。

對(duì)于冠心病不穩(wěn)定心絞痛患者，放支架開通冠脈對(duì)患者最獲益。因?yàn)椴环€(wěn)定心絞痛是發(fā)生心肌梗死的前兆，這時(shí)候阻斷病情進(jìn)展最有利。急性心肌梗死要緊急開通血管，那是救命的措施。

可是，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病就不一樣了。因?yàn)榛颊卟∏橄鄬?duì)穩(wěn)定，沒有那么危急的情況，就需要很好地權(quán)衡了。

首先，狹窄血管供血的心肌是不是就有明顯缺血？第二，對(duì)于個(gè)體，放支架的利弊孰大孰小？第三，冠脈血運(yùn)重建放支架好還是搭橋好？

• 放支架開通血管、改善心肌供血、防止心肌梗死、保護(hù)患者的心功能、減少由于心血管病或者其他原因造成的死亡，是獲益。
• 可如果放支架對(duì)改善缺血作用不大、或者雖能改善局部供血，卻不能改變最終結(jié)果，還要承擔(dān)放支架的損失，那對(duì)患者也是獲益小或者不獲益的。
• 當(dāng)然，還有放支架或者冠脈搭橋哪個(gè)更獲益的選擇。

穩(wěn)定性冠心病患者，病情穩(wěn)定，一般來說發(fā)生急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)比較低。患者雖然冠脈狹窄，但斑塊比較穩(wěn)定，心肌缺血發(fā)作和心臟負(fù)荷的關(guān)系也相對(duì)穩(wěn)定、可控。比如，活動(dòng)會(huì)引起心絞痛，那是有相對(duì)穩(wěn)定的負(fù)荷（運(yùn)動(dòng)）量的，如果活動(dòng)到不了那個(gè)負(fù)荷量，心絞痛就不會(huì)發(fā)作。比如快走的速度、步行的距離、上樓的樓層、干家務(wù)的力道、甚至吃飯的飯量等，在一定的負(fù)荷量之內(nèi)，一般不會(huì)引起心絞痛發(fā)作。

這里有幾種可能，一是血管之間建立了側(cè)支循環(huán)；再就是狹窄血管的供血區(qū)域并不一定缺血；還有就是心肌有了缺血預(yù)適應(yīng)，就像高原反應(yīng)一樣，經(jīng)常有缺氧，就適應(yīng)了。

這樣的病情，達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，藥物治療有效，患者也可以進(jìn)行一定量的體力活動(dòng)，相對(duì)安全，可以藥物治療和生活方式干預(yù)。

還有，很重要的證據(jù)支持這樣的做法。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于冠心病、穩(wěn)定型心絞痛的患者，冠脈植入支架不能改變遠(yuǎn)期預(yù)后，也就是疾病的最終結(jié)果。對(duì)于這樣的患者，長期藥物治療和放支架的遠(yuǎn)期后果是一樣的。

所以，如果冠心病病情穩(wěn)定，藥物治療有效，沒有明顯的心絞痛發(fā)作和心肌缺血表現(xiàn)，是可以繼續(xù)藥物治療不放支架的。

穩(wěn)定性冠心病也有高危患者。如果是左主干病變、多支血管病變，就像開始說到的那位患者；或者冠脈狹窄造成心肌缺血嚴(yán)重，心臟的負(fù)荷能力明顯降低，稍有負(fù)荷就發(fā)作心絞痛；或者心功能明顯降低；缺血時(shí)還會(huì)引起心律失常發(fā)作，這樣的患者風(fēng)險(xiǎn)就大了。而研究也證實(shí)，對(duì)于這樣的高危患者，放支架或者做搭橋可以明顯緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，改善運(yùn)動(dòng)能力，減少急性心肌梗死的發(fā)生。

因此，對(duì)這樣的高危患者，是要考慮放支架或者是冠脈搭橋開通血管的。

綜上，心血管專家對(duì)于穩(wěn)定性冠心病的治療策略，也是包括藥物治療和血運(yùn)重建的，后者包括了冠脈支架和搭橋。

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