天津
XX醫院
2026年提高關鍵診療行為相關記錄完整率
實施細則
杏林職苑 編制
導語：為深入貫徹落實國家衛健委《2026年國家醫療質量安全改進目標》，積極響應國家目標八“提高關鍵診療行為相關記錄完整率”（NIT-2026-Ⅷ）的核心要求，杏林職苑特制定《2026年提高關鍵診療行為相關記錄完整率實施細則（范本）》，包括10章節內容（附12個表單），規范、翔實，可供二級以上醫療機構參考。
目 錄
一、總則
（一）目的
為深入貫徹落實《2026年國家醫療質量安全改進目標》關于“提高關鍵診療行為相關記錄完整率（NIT-2026-Ⅷ）”的部署要求，全面落實《醫療質量安全核心制度要點》《病歷書寫基本規范》《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》《電子病歷基本規范（試行）》等制度規范，持續提升本院病歷內涵質量和醫療質量安全管理水平，特制定本實施細則。
本實施細則旨在通過建立院科兩級管理責任體系，聚焦抗菌藥物使用、腫瘤放化療、手術、植入物、臨床用血、醫師查房、患者搶救和知情同意書等高風險、高頻次關鍵診療行為，進一步規范病歷書寫、強化記錄及時性與一致性、提高醫療行為可追溯性，推動病歷質量管理由終末質控向運行質控前移。
通過本細則的組織實施，形成“制度明確、標準統一、記錄完整、監測有效、整改閉環、持續改進”的工作格局，為規范醫療行為、保障患者安全、防范醫療風險、支持醫院評審和績效考核提供堅實的文書基礎。
（二）定義
關鍵診療行為相關記錄完整率，是指在接受相應診療行為的出院患者病歷中，與該診療行為相關的醫囑、病程記錄、查房記錄、討論記錄、知情同意書、安全核查表、評估或訪視記錄等內容，符合國家和醫院有關病歷書寫、醫療質量安全核心制度及專科診療規范要求的病歷所占比例。
本細則所稱“完整”，是指關鍵記錄項目齊全、要素不缺失、時間節點明確、責任人簽名規范；“規范”，是指記錄內容真實、準確、客觀，與實際醫療行為、醫囑信息和相關輔助系統記錄保持一致；“及時”，是指在規定時限內完成記錄或據實補記；“可追溯”，是指通過病歷文書能夠還原診療決策依據、實施過程和患者轉歸。
本實施細則重點圍繞九項質控指標開展管理：抗菌藥物使用記錄符合率、惡性腫瘤化學治療記錄符合率、惡性腫瘤放射治療記錄符合率、手術相關記錄完整率、植入物相關記錄符合率、臨床用血相關記錄符合率、醫師查房記錄完整率、患者搶救記錄及時完成率、知情同意書規范簽署率。
（三）適用范圍
本實施細則適用于本院所有參與住院患者診療、文書書寫、病歷質量管理、信息系統支持和病案終末質控工作的相關部門及人員。
具體包括：醫務部、病案科、信息科、藥學部、輸血科、腫瘤科、放療科、急診科、重癥醫學科、麻醉科、手術室及各臨床科室。涉及關鍵診療行為記錄的執業醫師、進修醫師、住院醫師規范化培訓學員、相關管理人員和質控員，均應遵照執行。
二、組織管理
（一）成立工作小組
1.人員組成
組長：醫務部負責人。
成員：各臨床科室、病案科、信息科等科室負責人或其指定人員。
2.工作職責
（1）牽頭部門職責——醫務部
①負責本實施細則的制定、宣貫、組織實施和動態修訂，統籌推進醫院關鍵診療行為相關記錄質量改進工作。
②建立院級病歷內涵質量管理機制，明確目標值、工作任務、檢查標準和責任分工，壓實院科兩級管理責任。
③組織全院培訓、專項督導、季度分析和年度考核，協調解決跨部門、跨專業的共性問題。
④會同病案科開展運行病歷和終末病歷抽查，定期發布質量通報，督促問題整改并組織復核。
⑤將關鍵診療行為相關記錄完整率納入科室綜合目標管理和績效考核，推動醫療質量持續改進。
（2）各協作部門職責
①各臨床科室：承擔本科室病歷質量管理主體責任，科主任為第一責任人；組織醫師嚴格按規范完成病歷書寫；建立周自查、月分析和重點病例復盤制度；對缺陷病歷落實責任到人、限期整改和跟蹤反饋。
②信息科：負責電子病歷、手術麻醉、合理用藥、輸血管理等系統的功能優化；推動結構化模板、缺項提醒、時限預警、數據抽取和統計分析功能落地；保障數據口徑統一、查詢便捷和留痕完整。
③病案科：負責病歷內涵質量檢查標準細化、終末病歷審核、缺陷分類統計和專項反饋；對病案首頁、病歷文書歸檔和編碼一致性進行質控；協助醫務部形成月度和季度病歷質量分析報告。
（二）成立質控小組
1.人員組成
組長：醫務部質控員。
成員：各臨床科室質控員、病案科質控員、信息科質控員，以及藥學部、輸血科、腫瘤科、放療科、麻醉科等相關協作部門質控員。
2.工作職責
①負責九項核心指標的數據定義解釋、抽樣規則制定、月度數據采集、匯總、核查和上報工作。
②負責組織運行病歷日常監測和終末病歷專項復核，識別高頻缺陷、時限超期、醫囑與病程不一致等重點問題。
③每月形成科室問題清單和院級質量通報，每季度完成趨勢分析、風險研判和專項整改建議。
④配合工作小組開展培訓答疑、現場督導、整改復核和典型案例點評，推動問題閉環管理。
⑤對數據真實性、完整性、及時性負責，確保質控過程留痕可追溯，不得瞞報、漏報、遲報或弄虛作假。
三、改進目標核心指標
（一）核心指標及目標值
本專欄《2026國家醫療質量安全改進目標實施指引（方案、細則、表單）》包括2026年國家醫療質量安全改進目標總體實施方案、十大目標實施細則及相關配套內容，內容規范、詳實、可操作性強，可供二級以上醫療機構參考。歡迎將本專欄加入收藏。
