天津
XX醫院
2026年提高腫瘤治療前臨床分期評估率實施細則
（范本）
杏林職苑 編制
- 導語：為深入貫徹落實國家衛健委《2026年國家醫療質量安全改進目標》，積極響應國家目標一“提高腦血管病急性期規范診療率”（NIT-2026-I）的核心要求，杏林職苑特制定《2026年提高腫瘤治療前臨床分期評估率實施細則（范本）》，包括十個章節內容（附11個工作表單），規范、翔實，可供二級以上醫療機構參考。
目 錄
一、總則
二、組織管理
三、改進目標核心指標
四、年度重點工作任務
五、核心改進策略與實施路徑
六、年度工作計劃
七、質控監測與持續改進
八、制度保障與責任落實
九、附則
十、附表
表A-2-1腫瘤治療前臨床TNM分期評估-病例登記表（ 月）
表A-2-2肝細胞癌治療前臨床分期評估-病例登記表（ 月）
表A-2-3宮頸癌治療前臨床FIGO分期評估-病例登記表（ 月）
表A-2-4原發胃腸淋巴瘤治療前臨床Lugano分期評估-病例登記表（ 月）
表A-2-5胸腺腫瘤治療前臨床Masaoka-Koga分期評估-病例登記表（ 月）
表B-2-1腫瘤治療前臨床TNM分期評估率-病例統計表（ 月）
表B-2-2肝細胞癌患者首次治療前臨床中國肝癌分期評估率-病例統計表（ 月）
表B-2-3宮頸癌患者首次治療前臨床FIGO分期評估率-病例統計表（ 月）
表B-2-4原發胃腸淋巴瘤首次治療前Lugano分期評估率-病例統計表（ 月）
表B-2-5胸腺腫瘤首次治療前Masaoka-Koga分期評估率-病例統計表（ 月）
表C腫瘤患者分期體系快速參考卡
一、總則
（一）目的
為貫徹落實國家衛生健康委員會2026年國家醫療質量安全改進目標（NIT-2026-Ⅱ），持續提高腫瘤患者首次治療前臨床分期評估的規范化水平，確保腫瘤患者得到科學、規范的分期評估，為制訂精準、個體化治療方案提供依據，改善腫瘤患者醫療質量與預后，結合本院實際，特制定本實施細則。
（二）定義
1.腫瘤治療前臨床分期評估：指腫瘤患者在接受首次抗腫瘤治療（包括手術、化療、放療、靶向治療、免疫治療等）前，由具有相應資質的醫師依據相關國際及國內標準，對腫瘤的范圍和嚴重程度進行系統性評估，并在病歷中予以記錄的臨床行為。
2.臨床TNM分期：國際抗癌聯盟（UICC）/美國腫瘤聯合委員會（AJCC）發布的腫瘤分期系統，以T（原發腫瘤大小）、N（區域淋巴結狀況）、M（遠處轉移情況）為維度對惡性腫瘤進行綜合分期。
3.中國肝癌分期（CNLC）：由中國肝癌診療規范推薦使用的國內肝細胞癌分期體系，綜合腫瘤狀態、肝功能狀態及體力狀態進行評估。
4.FIGO分期：國際婦產科聯盟（FIGO）制定的婦科腫瘤（含宮頸癌）分期系統，是宮頸癌臨床分期的國際標準。
5.Lugano分期：淋巴瘤的現代分期體系，廣泛應用于原發胃腸淋巴瘤的臨床分期，綜合評估淋巴結及結外受累情況。
6.Masaoka-Koga分期：胸腺腫瘤（胸腺瘤及胸腺癌）的臨床常用分期系統，依據腫瘤包膜侵犯及周圍組織受累程度進行分期。
（三）適用范圍
本細則適用于本院所有收治腫瘤患者并實施首次抗腫瘤治療的臨床科室，包括腫瘤科、肝膽外科、胃腸外科、胸外科、婦科、消化內科、血液科等相關臨床科室，以及醫務部、病案室、影像科等職能及輔助科室。
二、組織管理
（一）成立工作小組
1.人員組成
組長：腫瘤科主任（牽頭部門負責人）
副組長：醫務部主任
成員：病案室主任、影像科主任、肝膽外科科主任、胃腸外科科主任、胸外科科主任、婦科主任、消化內科主任、血液科主任及各協作部門負責人或其指定人員。
2.工作職責
（1）牽頭部門職責——腫瘤科
負責統籌協調腫瘤分期評估工作，牽頭制定、修訂年度實施細則及工作計劃。
組織開展腫瘤分期規范化培訓，編制培訓材料，確保相關人員掌握各分期體系標準。
牽頭建立多學科聯合會診（MDT）機制，組織疑難病例討論，規范腫瘤分期評估流程。
定期匯總質控數據，分析各核心指標達標情況，提出改進措施并督促落實。
定期向醫療質量管理委員會匯報工作進展，提交年度工作總結。
（2）各協作部門職責
醫務部：負責將腫瘤分期評估納入醫療質量管理體系，統籌協調各科室資源；組織制定相關管理規定；對各科室履職情況實施監督檢查；將指標達標情況納入績效考核。
病案室：負責收集、整理住院病歷中腫瘤分期記錄，配合開展病歷質控，提供基礎數據支持；參與指標監測與數據統計分析。
影像科：負責為腫瘤分期評估提供規范、高質量的影像檢查報告（含CT、MRI、PET-CT等）；推廣標準化影像報告模板，明確影像征象對分期診斷的支撐要素。
各臨床科室（肝膽外科、胃腸外科、胸外科、婦科、消化內科、血液科等）：在本科室收治腫瘤患者首次治療前完成規范化分期評估，并在病歷中詳細記錄；按時上報質控數據；參加MDT討論及培訓；持續改進分期評估質量。
（二）成立質控小組
1.人員組成
組長：腫瘤科質控員（牽頭部門質控員）
成員：醫務部質控員、病案室質控員、各協作臨床科室質控員（由科室指定專人擔任）。
2.工作職責
本專欄《2026國家醫療質量安全改進目標實施指引（方案、細則、表單）》包括2026年國家醫療質量安全改進目標總體實施方案、十大目標實施細則及相關配套內容，內容規范、詳實、可操作性強，可供二級以上醫療機構參考。歡迎將本專欄加入收藏。
