最新發文！這幾類藥品，醫保可能不予結算

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■來源 |賽柏藍

江蘇提出，自2026年7月1日起，對定點醫療機構采購的未掛網藥品費用，醫保基金原則上不予結算。

不掛網、撤網藥品醫保可能不予結算

3月26日，江蘇醫保局發布《江蘇省醫療保障局關于明確藥品掛網與醫保結算聯動有關事項的通知（蘇醫保發〔2026〕5號）》，明確落實藥品掛網與醫保結算聯動。

藥品掛網與醫保結算聯動的表現體現在以下兩點：

撤網藥品一個月后不予結算。自2026年4月1日起，對在江蘇省藥品和醫用耗材招采管理系統撤銷掛網的藥品，給予1個月結算過渡期，過渡期滿后發生的費用，原則上不予結算。

未掛網藥品費用，醫保基金原則上不予結算。

“對于當前已在省醫保藥品目錄數據庫且屬于陽光掛網范圍的藥品，相關企業應于2026年6月20日前完成掛網，自2026年7月1日起，對定點醫療機構采購的未掛網藥品費用，醫保基金原則上不予結算。”

江蘇還要求，暫未納入陽光掛網范圍的醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品（簡稱“毒麻精放藥品”），進行價格登記后，醫保基金按規定與定點醫療機構結算。

針對毒麻精放藥品，江蘇也給出了最后時限——當前已在省醫保藥品目錄數據庫但未登記價格信息的毒麻精放藥品，相關企業應于2026年6月20日前按要求登記價格信息，逾期未按規定登記的，自2026年7月1日起原則上不予結算。

此外，江蘇還提出取消藥品掛網包裝數量要求。掛網廠牌、通用名、劑型、規格均相同的藥品，符合陽光掛網要求的均可申請掛網，對掛網包裝數量不作要求。

2025年底，江蘇發布的《關于完善藥品陽光掛網政策有關事項的通知（蘇醫保發〔2025〕41號）》提出，掛網廠牌、通用名、劑型、規格均相同的藥品，可申請掛網3個不同包裝。

高價無支付標準藥品醫保可能不予結算

藥品掛網與醫保支付政策協同，江蘇已經不是首次。

去年，蘇州醫保局發布了一份名為《關于做好醫保藥品掛網價格與支付政策協同有關工作的通知》的文件，自2025年8月1日起執行。

其中提到，在江蘇省陽光采購平臺標示為掛網紅色價格預警狀態，且江蘇省醫保目錄庫內無支付標準的藥品，醫保統籌基金不予支付。

也就是說，如果這些中成藥同時在江蘇醫保目錄庫內沒有支付標準，之后醫保基金將不再給予統籌基金報銷，至少在蘇州市將約等于失去了醫保資質。

只有當掛網狀態調整到非紅色價格預警狀態后，醫保統籌基金才會予以支付。

2025年11月13日，江蘇省蘇州市醫保局再度發布通知，自2025年12月1日起，對于在江蘇省陽光采購平臺標示為掛網紅色價格預警狀態，且江蘇省醫保目錄庫內未制定支付標準的西藥，醫保統籌基金不予支付。

依照江蘇省的規定，一個產品的掛網價格高于同品種已掛網最高價2倍（含）-10倍（含）以上的，均屬于紅色預警范疇，根據高出的價格區間，劃分為紅一星、紅二星、紅三星三種情況。

即便不考慮醫保基金不予支付，針對紅色預警一星二星藥品，江蘇要求，約談相關企業，提醒醫療機構謹慎采購；至于紅三星藥品，直接暫停交易資格，醫院原則上不許采購。

未來的可能趨勢是，藥品價格治理之后，形成醫保支付標準，從而構建一個“價格發現—價值確認—支付兌現”的閉環管理體系，形成掛網價與醫保支付標準的聯動。

而藥品掛網與醫保支付可能形成?另一種聯動，醫保部門作為戰略購買者，進一步強化對于藥品價格回歸合理的約束力。

附：

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