最新！國家醫(yī)保局公布按病種付費(fèi)分組3.0版調(diào)整細(xì)節(jié)

3月20日，國家醫(yī)保局正式公布按病種付費(fèi)分組方案3.0版調(diào)整核心情況。

此前2.0版已實(shí)現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)落地，短期住院病例95%以上、住院統(tǒng)籌基金80%以上按病種付費(fèi)，五大配套機(jī)制全覆蓋，省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費(fèi)也已在全國省份啟動。此次3.0版在2.0版基礎(chǔ)上優(yōu)化分組規(guī)則、統(tǒng)籌DRG/DIP融合發(fā)展，各項(xiàng)調(diào)整工作已完成多輪意見收集與臨床論證。

四大依據(jù)+四大原則，錨定調(diào)整方向

3.0版方案調(diào)整依托醫(yī)保結(jié)算真實(shí)數(shù)據(jù)、各方意見建議、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展變化、醫(yī)保政策和管理要求四大依據(jù)；遵循積極穩(wěn)妥、公開透明、改革聯(lián)動、分級管理四大原則；聚焦年齡、合并癥并發(fā)癥等關(guān)鍵影響因素優(yōu)化分組規(guī)則。

核心調(diào)整內(nèi)容，區(qū)分DRG/DIP優(yōu)化重點(diǎn)

完善年齡細(xì)分組、單雙側(cè)/多部位手術(shù)、產(chǎn)科分組、惡性腫瘤放化療、聯(lián)合手術(shù)等通用分組規(guī)則；

DRG重點(diǎn)調(diào)整核心分組和細(xì)分組，DIP重點(diǎn)調(diào)整核心病種庫；

統(tǒng)籌推進(jìn)DRG/DIP融合發(fā)展的技術(shù)基礎(chǔ)建設(shè)。

三階段推進(jìn)，明確時間節(jié)點(diǎn)

方案推進(jìn)分準(zhǔn)備、形成分組、結(jié)果發(fā)布三階段。2026年7月左右將公開發(fā)布3.0版方案，2027年1月正式執(zhí)行。目前已完成意見收集、歷史數(shù)據(jù)采集、第一階段臨床論證三大核心工作。

前期工作成果豐碩，論證過程科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)

2025年7月-11月收集約3.5萬條意見建議，梳理有效意見3萬條，多為技術(shù)層面問題；

采集2022年-2025年上半年全國醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，建成約10億份病例的結(jié)算數(shù)據(jù)樣本庫；

DRG分30個臨床專業(yè)、DIP分25個專業(yè)完成首輪臨床論證，多數(shù)調(diào)整意見達(dá)成一致；

醫(yī)保、衛(wèi)健、疾控建立協(xié)同機(jī)制，168名DRG臨床專家、97名DIP臨床專家及近百位醫(yī)保、編碼、統(tǒng)計(jì)專家參與論證，為歷次之最。

各相關(guān)部門分工推進(jìn)，后續(xù)工作明確

國家醫(yī)保局：將開展第二階段臨床論證，結(jié)合數(shù)據(jù)驗(yàn)證形成并按程序發(fā)布3.0版方案；

國家衛(wèi)生健康委：配合完成數(shù)據(jù)驗(yàn)證、二輪臨床論證，強(qiáng)化編碼協(xié)同、特例單議等技術(shù)支撐；

DRG技術(shù)指導(dǎo)組：已完成首輪臨床論證，下一步啟動二輪論證并通過統(tǒng)計(jì)分析細(xì)分ADRG；

DIP技術(shù)指導(dǎo)組：首輪論證近90%病種獲認(rèn)可，后續(xù)將開展數(shù)據(jù)分析、專家咨詢、模擬分組等完善方案。

臨床專家論證：多領(lǐng)域分組規(guī)則精準(zhǔn)優(yōu)化

首輪臨床論證覆蓋感染、胸外、眼科、新生兒、骨科等多個臨床領(lǐng)域，多位專家公布各專業(yè)組調(diào)整成果，針對不同病種的分組規(guī)則進(jìn)行拆分、歸并、調(diào)整，讓分組更貼合臨床診療實(shí)際。

感染疾病科：優(yōu)化入組邏輯，拆分相關(guān)病組

HIV感染性疾病相關(guān)操作MDC入組邏輯，改為以“主要診斷為艾滋病”為判定標(biāo)準(zhǔn)；

拆分呼吸系統(tǒng)結(jié)核（耐藥/非耐藥）、百日咳及急性支氣管炎等3個ADRG組；

腹膜透析相關(guān)感染診斷，從“手術(shù)后及創(chuàng)傷后感染”組調(diào)整至“腎及泌尿系統(tǒng)其他疾病”組。

胸外科：病組論證通過率超80%，推進(jìn)診斷與手術(shù)并項(xiàng)

完成36個病組論證，同意調(diào)整比例超80%；

支氣管和肺惡性腫瘤按類目歸并，4種胸腔鏡肺手術(shù)操作并項(xiàng)。

眼科：4項(xiàng)ADRG架構(gòu)調(diào)整建議被采納，兼顧臨床需求與病例數(shù)

拆分玻璃體視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜手術(shù)組、復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)組、眼眶手術(shù)組，修改相關(guān)聯(lián)合手術(shù)入組邏輯；

因病例數(shù)不達(dá)標(biāo)，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞介入溶栓治療單獨(dú)成組的建議未被采納。

新生兒科：按出生體重先期分組，提出亞組優(yōu)化建議

對天齡＜29天新生兒，按出生體重分＜1000g、1000-1499g、1500-1999g、2000-2499g四組，費(fèi)用梯度顯著；

完成無創(chuàng)通氣、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎手術(shù)的操作并項(xiàng)；

建議在＜1000g組增設(shè)＜750g亞組。

骨科：DRG/DIP同步優(yōu)化，新增機(jī)器人操作相關(guān)分組

DRG：完成肢體、脊柱關(guān)節(jié)等手術(shù)組架構(gòu)調(diào)整，181條ADRG內(nèi)涵調(diào)整128條獲同意；

DIP：219個病種同意及優(yōu)化占比超95%，膝關(guān)節(jié)病完成診斷與手術(shù)并項(xiàng)，新增機(jī)器人援助操作編碼及對應(yīng)分組。

針對臨床關(guān)注度較高的病種分組、手術(shù)分類問題，活動現(xiàn)場也進(jìn)行了逐一解答，精準(zhǔn)回應(yīng)臨床診療需求。

經(jīng)皮肺病損微波消融術(shù)：作為肺癌微創(chuàng)治療手段，DIP3.0新增該病組，將微波消融與射頻消融合并；

呼吸系統(tǒng)結(jié)核分組：因耐藥與非耐藥診療、費(fèi)用差異顯著，DRG3.0將二者拆分為兩個獨(dú)立組別；

雙側(cè)關(guān)節(jié)置換手術(shù)：考慮髖、膝關(guān)節(jié)雙側(cè)置換的臨床價值，DIP3.0設(shè)專項(xiàng)分組，明確區(qū)分單側(cè)與雙側(cè)手術(shù)；

極低出生體重兒分組：DIP3.0按出生體重分層分組，實(shí)現(xiàn)診療需求與費(fèi)用梯度的精準(zhǔn)匹配；

白內(nèi)障手術(shù)分組：DRG3.0將復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)單獨(dú)成組，適配不同手術(shù)難度的臨床診療特點(diǎn)。

目前，3.0版方案的第二階段臨床論證等后續(xù)工作已提上日程，國家醫(yī)保局將持續(xù)推進(jìn)相關(guān)工作，確保方案順利落地實(shí)施。