從國家飛檢整治視角看某醫療機構的DIP結算風險

國家醫療保障基金飛行檢查（以下簡稱“飛檢”）以零容忍態度打擊醫保基金使用違法違規行為，聚焦“假病人、假病情、假票據”三假問題及DIP清算中的“高編高套、費用虛增、流程違規”等核心風險。結合XX醫院2024-2025年DIP清算數據，從飛檢整治重點切入，通過具體病例還原問題場景，剖析風險根源，并提出針對性整改方案，助力機構應對飛檢挑戰。

一、國家飛檢對DIP清算的核心整治方向

近年來國家醫保飛檢已形成靶向性整治模式，針對DIP支付方式的整治重點集中在編碼合規性、費用真實性、診療必要性、數據完整性四大維度，具體整治要點及判定標準如下：

整治維度

飛檢核心關注點

違規判定標準

編碼合規性

診斷/手術編碼高編、錯編、漏編

1.將低分值病種編碼改為高分值編碼，如支氣管炎編為肺炎；

2.無手術記錄卻填報手術編碼；

3.主要診斷與住院目的不符。

費用真實性

虛記費用、超標準收費、重復收費

1.收取未提供服務的費用（如護理費但無護理記錄）；

2.超物價標準收費（如普通床位費按VIP床位費）；

3.同一項目重復收費（如一次性耗材重復列支）。

診療必要性

過度診療、分解住院、掛床住院

1.開展與病情無關的檢查（如感冒患者做CT平掃）；2.同一疾病短期內多次住院（間隔＜15天且無新病情）；

3.患者實際未住院卻產生住院費用（掛床）

數據完整性

病歷與DIP數據不符、支撐材料缺失

1.病歷中無診斷依據卻填報相應編碼（如無血糖檢測記錄卻編糖尿病）；

2.清算分值調整無醫保部門備案材料；

3.費用明細與醫囑單、手術記錄不一致

二、DIP清算中需警惕的飛檢問題及具體病例

結合2024-2025年數據特征，如綜合病種占比提升7.8%、超高病例占比上升0.61%篩選出6類高風險問題，并通過具體病例還原飛檢可能核查的場景，明確違規點及風險后果。

1、診斷編碼高編：通過升級診斷套取高分值。

典型病例（2025年，病案號：XXXX）：患者，男，62歲，因胸悶3天入院，入院查體：血壓130/80mmHg，心電圖示竇性心律，ST段無異常，心肌酶譜正常。臨床診斷為穩定型心絞痛（I20.0），對應DIP病種編碼I20.0-88.5500，2025年平均清算分值2150分。編碼員將診斷改為不穩定型心絞痛（I20.1），對應DIP病種編碼I20.1-88.5500，清算分值提升至2580分，多獲取分值430分，涉及醫保基金多支付約1720元（按當地4元/分換算）。

飛檢核查路徑：調取病歷查看心電圖報告、心肌酶譜檢測結果，確認無“T段抬高、心肌酶異常等不穩定型心絞痛診斷依據；核查主要診斷選擇原則執行情況，判定穩定型心絞痛被人為升級為不穩定型心絞痛；統計同編碼下病例（2025年共128例I20.1-88.5500病例），發現32例存在類似高編問題，涉及違規金額約5.5萬元。

2、手術編碼虛填：無手術卻填報手術編碼套取費用。

典型病例（2024年，病案號：XXXX）:患者，女，58歲，因腰椎間盤突出癥”入院，行保守治療（臥床休息+藥物鎮痛），住院7天出院。無手術操作，對應DIP病種編碼M51.1-98.9600（保守治療），次均費用8200元，清算分值1850分。在DIP申報中添加腰椎間盤突出髓核摘除術（83.9105）手術編碼，對應病種改為M51.1-83.9105（手術治療），次均費用升至15600元，清算分值提升至3200分，多收取費用7400元，多獲取分值1350分。

飛檢核查路徑：核查手術記錄無手術知情同意書、手術安全核查表、麻醉記錄，判定無手術事實；比對費用明細發現收取一次性手術包、麻醉藥品等手術相關費用，但無對應消耗記錄；約談編碼員及主治醫生，確認為提升分值刻意添加手術編碼，屬于虛記醫療服務。

3、費用重復收取：同一項目多次列支套取基金。

典型病例（2025年，病案號：XXXX）：患者，男，72歲，因股骨頸骨折行“工髖關節置換術，住院12天，總費用86200元。違規操作有耗材重復收費，人工髖關節假體在“術耗材費中列支1次（38000元），又在住院雜費中以特殊材料費重復列支1次（38000元），重復收費38000元；還有檢查重復收費，髖關節X線片在入院第1天、第7天各收費1次，但病歷中僅留存1份X線片報告（第1天），無第7天檢查記錄，虛增費用240元。

飛檢核查路徑：費用明細穿透對比耗材入庫單-出庫單-費用清單，發現人工髖關節假體僅出庫1個，卻收費2次；檢查報告核對按“查收費時間調取對應報告，發現無第7天X線片報告，判定虛增費用；同類病例排查在2025年人工髖關節置換術病例（共89例）中，發現15例存在類似重復收費問題，涉及違規金額約57萬元。

4、分解住院：拆分診療周期規避費用上限。

典型病例（2025年，病案號：XXXX）：患者，女，65歲，因2型糖尿病伴周圍神經病變治療，2025年5月10日-5月16日首次住院（6天），5月20日-5月26日再次住院（6天），兩次住院間隔僅4天。兩次住院診療內容一致，均為胰島素降糖+營養神經藥物治療，無新發病癥或病情加重情況，符合分解住院特征。2025年2型糖尿病伴并發癥單病例費用上限為12000元，首次住院費用11800元，拆分后第二次住院費用11200元，兩次共收取23000元，若合并住院需控制在12000元內，多收取費用11000元。

飛檢核查路徑：關聯病例識別通過患者身份證號+疾病診斷關聯兩次住院記錄，發現診療內容高度重復；.病歷邏輯性核查第二次住院入院記錄中無病情變化、新癥狀描述，判定無再次住院必要性；費用合理性分析兩次住院費用均接近上限，且無特殊治療調整，符合規避費用上限的分解住院特征。

5、過度診療：開展與病情無關的檢查檢驗。

典型病例（2024年，病案號：XXXX）：患者，男，35歲，因急性上呼吸道感染（感冒）入院，住院3天，總費用5800元。開展胸部CT平掃、頭顱MRI、腫瘤標志物檢測等與感冒無關的檢查，涉及費用2100元；：使用頭孢哌酮舒巴坦鈉治療普通病毒性感冒，且聯合使用利巴韋林，無病毒感染證據，多收取藥品費用1200元。

飛檢核查路徑：診療必要性判斷依據《急性上呼吸道感染診療指南》，普通感冒無需CT、MRI及腫瘤標志物檢查，判定檢查過度；用藥合理性核查血常規報告，白細胞計數正常，無細菌感染指征，判定抗生素使用違規；費用占比分析無關檢查及違規藥品費用占總費用57%，遠超合理占比（一般≤20%）。

6、掛床住院：患者未實際住院卻產生費用。

典型病例（2025年，病案號：250123）：患者，女，48歲，因子宮肌瘤”辦理住院，住院8天，總費用7200元，清算分值2100分。住院期間患者僅在入院當天、出院當天到院，其余6天未實際住院（通過病房監控、護士值班記錄核實）；虛記費用收取床位費、護理費、巡房費等8天全程費用，但實際僅提供2天服務，虛增費用5250元。

飛檢核查路徑：考勤記錄核查調取病房門禁記錄、護士站交接班記錄，發現患者大部分時間未在院；診療記錄比對病歷中“每日病程記錄”內容重復，如患者無特殊不適連續6天一致，且無護理記錄、體溫單等實時記錄；患者訪談電話回訪患者，確認為報銷醫保費用，托關系辦理掛床，直接證實掛床事實。

三、飛檢問題根源剖析

上述飛檢風險并非孤立存在，而是制度缺失-流程失效-監督缺位-考核錯位全鏈條問題的集中體現，具體根源如下：

1、制度層面：DIP合規管理制度空白

無飛檢應對預案：未針對國家飛檢制定《醫保基金使用合規自查制度》，日常無定期自查（2024-2025年僅開展1次自查），導致問題長期積累；

編碼管理無規范：未明確“診斷編碼與病歷匹配”的審核標準，編碼員僅接受過基礎培訓（無飛檢違規案例培訓），對“高編、虛編”的風險認知不足；

費用審核無依據：未建立診療項目-費用匹配的審核清單，費用明細僅由財務人員核對金額，未與診療記錄關聯核查，導致重復收費、虛記費用未被發現。

2、流程層面：關鍵控制點失效

事前準入：無病情評估機制：患者入院時未核查診療必要性，對感冒做CT、無手術指征卻住院等明顯不合理病例未攔截；

事中監控：無實時核查：未搭建醫保費用實時監控系統，僅在月度結算時核對數據，無法及時發現掛床、分解住院等問題；

事后審核：流于形式：出院病例審核僅核對編碼完整性，未核查編碼真實性、費用合理性，2025年審核通過率達98%，但飛檢問題病例中85%已通過審核。

3、監督層面：內部監督與問責不力

監督頻率不足：醫保科對臨床科室的DIP合規監督每季度僅1次，且覆蓋病例不足10%，難以發現普遍問題；

問責機制寬松：2024-2025年發現的32起DIP違規案例，僅對2起進行通報批評，未扣減科室績效或個人獎金，違規成本極低；

飛檢整改不到位：2024年因過度檢查被當地醫保部門通報后，未建立檢查項目必要性審核清單，導致2025年同類問題仍占比23%。

4、考核層面：分值導向導致合規讓渡

績效指標失衡：科室績效考核中DIP清算分值貢獻權重占45%，合規性權重僅5%，導致科室為追求高分值刻意高編編碼、虛增費用；

激勵機制錯位：對高分值病種收治量排名靠前的科室發放獎金，但未設置合規性門檻，變相鼓勵違規行為。

四、應對國家飛檢的整改路徑與長效機制

針對上述問題，需圍繞自查自糾-流程重構-監督強化-能力提升四大環節，建立全流程、常態化的飛檢應對體系，具體措施如下：

1、全面自查自糾：摸清飛檢風險底數，開展專項自查

由醫保科牽頭組建自查小組，聯合臨床、財務、信息科，按編碼合規性、費用真實性、診療必要性三類問題，對2024-2025年所有DIP病例開展100%自查（重點關注綜合病種、超高病例）；建立問題臺賬，對自查發現的問題，如上述6類典型病例，記錄病案號、違規類型、涉及金額、責任科室、整改時限，實行銷號管理；主動退回違規基金，對確認的違規金額主動向醫保部門申請退回，降低飛檢處罰風險。

2、重構業務流程：堵塞飛檢風險漏洞，

事前：嚴格病例準入審核。建立入院評估清單，患者入院時，由主治醫生、醫保專員共同審核診斷依據、診療必要性、DIP匹配度，對無必要住院、編碼不匹配的病例堅決拒收入院；手術病例在申報編碼前，需提交手術記錄、麻醉記錄至醫保科審核，確認手術真實性后方可填報。

事中：實時監控費用與在院情況。上線醫保費用監控系統，設置編碼高編預警（分值突增＞30%）、費用超支預警（超病種均值50%）、掛床預警（患者連續24小時未到院）等12類預警規則，實時推送至責任科室；加強在院管理，護士每日核對住院患者實際在院情況，填寫在院確認表，對未在院患者立即核實，杜絕掛床。

事后：強化病例與費用審核。建立三級審核機制，出院病例先由科室質控員審核，再由醫保科專業審核，最后由財務科費用核對，三級均通過方可申報DIP；留存支撐材料，對超高病例、分值調整病例，留存醫保部門備案函、超支原因說明、診療方案調整記錄等材料，確保可追溯。

3、強化監督問責：壓實合規責任

提升監督頻率與覆蓋范圍。醫保科每月開展1次DIP合規監督，覆蓋所有臨床科室，每次抽查病例不少于50例；引入第三方監督，每半年聘請外部醫保專家開展獨立審計，重點核查高風險病例（如綜合病種、超高病例）。制定《DIP違規處罰辦法》，嚴格問責與績效掛鉤，對編碼高編、虛記費用的科室，按違規金額的20%-50%扣減績效；對個人（醫生、編碼員），違規1次取消年度評優，違規2次降職或調崗；設立合規獎勵基金，對連續12個月無違規的科室，發放績效獎金5%-10%的額外獎勵，引導合規行為。

4、提升全員能力：筑牢合規意識

開展針對性的提升能力分層培訓。首先是編碼員培訓，每季度開展1次飛檢違規編碼案例培訓，邀請醫保部門專家講解編碼規則，確保編碼準確率≥98%；其實加強臨床醫生培訓，每月開展1次診療規范與醫保合規培訓，重點講解過度診療、分解住院的飛檢判定標準，提升診療必要性把控能力；最后提升財務醫保人員培訓，每季度開展1次費用真實性審核培訓，掌握費用明細-診療記錄的比對方法，杜絕重復收費、虛記費用。

通過案例警示教育強化風險認知。定期通報飛檢案例，每月在全院大會上通報全國及本地飛檢違規案例，強調違規后果；每年組織1次模擬國家飛檢，由內部自查小組扮演飛檢組，還原飛檢流程，讓各科室熟悉核查要點。

五、總結：以飛檢整治為契機，構建DIP合規長效機制

國家飛檢已成為醫保基金監管的常態化手段，對醫療機構的DIP清算合規性提出更高要求。醫院需摒棄被動應對心態，以飛檢整治為契機，從“制度、流程、監督、能力”四個維度全面整改，將飛檢標準轉化為日常管理標準，實現從事后整改到事前預防的轉變。

通過解決編碼高編、費用虛增、診療過度等顯性問題，深挖制度缺失、流程失效等隱性根源，最終建立全員參與、全流程管控、全周期監督的DIP合規長效機制，既確保通過國家飛檢，更實現醫保基金的合規、高效使用，為機構在DIP支付改革下的可持續發展奠定堅實基礎。

作者：行李裝滿回憶