達(dá)州市發(fā)布關(guān)于面向社會(huì)公開征集醫(yī)保基金管理突出問題線索的公告

為持續(xù)深化醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治，織密基金監(jiān)管防線，鞏固社會(huì)共治格局，堅(jiān)決打擊各類欺詐騙保行為，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，達(dá)州市醫(yī)療保障局現(xiàn)面向社會(huì)各界公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索。根據(jù)《四川省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，歡迎社會(huì)各界和廣大群眾積極參與監(jiān)督，對(duì)查實(shí)的舉報(bào)線索將按規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額可達(dá)20萬元。現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)公告如下：

一、舉報(bào)內(nèi)容

凡是發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員及其他組織或個(gè)人存在造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為，均可舉報(bào)。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為

1.虛構(gòu)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為；

2.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、虛假住院，偽造、變?cè)臁㈦[匿醫(yī)療文書、醫(yī)學(xué)證明、財(cái)務(wù)票據(jù)等資料騙取醫(yī)保基金；

3.通過“免費(fèi)住院”“車接車送”“返現(xiàn)回扣”等方式誘導(dǎo)參保人（特別是醫(yī)療救助對(duì)象）住院，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)；

4.分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥；

5.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、虛增醫(yī)療服務(wù)、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

6.收集、滯留參保人醫(yī)保憑證，空刷、盜刷醫(yī)保費(fèi)用；

7.無相關(guān)資質(zhì)的人員冒名頂替開展診療活動(dòng)；

8.將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)出借或提供給非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用；

9.在藥品和醫(yī)用耗材集中采購中虛報(bào)需求量、違規(guī)使用非中選產(chǎn)品、線下采購、不按規(guī)定回款等；

10.其他造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為。

（二）定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)行為

1.有組織地套取、騙取醫(yī)保基金；

2.留存、盜刷、冒用參保人醫(yī)保憑證，空刷、套刷醫(yī)保卡，上傳虛假購藥信息；

3.無處方銷售處方藥，或偽造、變?cè)焯幏戒N售藥品、醫(yī)用耗材；

4.將非醫(yī)保藥品、保健品、生活用品等串換為醫(yī)保藥品、耗材進(jìn)行銷售結(jié)算；

5.參與或協(xié)助倒賣醫(yī)保騙保購買的藥品（“回流藥”）；

6.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、暫停醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代刷醫(yī)保卡進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算；

7.采取禮品、贈(zèng)品等不正當(dāng)方式誘導(dǎo)參保人購藥，進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算；

8.其他造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為。

（三）參保人員及職業(yè)騙保團(tuán)伙違法違規(guī)行為

1.使用他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)、購藥，或?qū)⒈救酸t(yī)保憑證出借給他人使用；

2.通過偽造、變?cè)臁⑼扛尼t(yī)療文書、票據(jù)等手段，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金；

3.與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串通，空刷醫(yī)保卡、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、倒賣醫(yī)保藥品等方式套取醫(yī)保基金并非法獲利；

4.重復(fù)享受醫(yī)保待遇，或轉(zhuǎn)賣藥品、接受現(xiàn)金返利等方式獲取非法利益；

5.非法收集參保人醫(yī)保信息，組織、教唆、協(xié)助他人進(jìn)行欺詐騙保活動(dòng)；

6.其他騙取、套取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為。

（四）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員違法違規(guī)行為

1.貪污、侵占、挪用、截留醫(yī)保基金；

2.為欺詐騙保行為提供便利，或內(nèi)外勾結(jié)、串通合謀騙取醫(yī)保基金；

3.在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估、協(xié)議簽訂、費(fèi)用審核、撥付結(jié)算、監(jiān)督檢查等環(huán)節(jié)利用職權(quán)“吃拿卡要”、以權(quán)謀私、收受賄賂；

4.違規(guī)審批醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用，或無故拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用，造成基金損失；

5.其他濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊造成醫(yī)保基金損失的行為。

二、舉報(bào)須知

1.舉報(bào)人應(yīng)如實(shí)提供線索，對(duì)舉報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，不得捏造、歪曲事實(shí)，不得誣告、陷害他人。

2.鼓勵(lì)實(shí)名舉報(bào)，也接受匿名舉報(bào)。為便于核查和獎(jiǎng)勵(lì)，建議提供有效聯(lián)系方式。

3.舉報(bào)時(shí)請(qǐng)盡可能提供明確具體的被舉報(bào)對(duì)象（單位名稱或個(gè)人）、違法違規(guī)行為發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、具體事實(shí)及相關(guān)證據(jù)材料（如票據(jù)、記錄、圖片、音視頻等）。

4.醫(yī)保部門對(duì)舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密，依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益。對(duì)泄露舉報(bào)人信息或打擊報(bào)復(fù)舉報(bào)人的，將依法嚴(yán)肅處理。

5.舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循“一案一獎(jiǎng)”原則，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人，將依據(jù)《達(dá)州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》給予獎(jiǎng)勵(lì)。具體獎(jiǎng)勵(lì)條件、不予獎(jiǎng)勵(lì)情形及獎(jiǎng)金計(jì)算方式參照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、領(lǐng)獎(jiǎng)所需條件

獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人必須要同時(shí)符合下列條件才能領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)：

1.有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

2.舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

3.舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

4.舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查的真實(shí)有效身份信息、聯(lián)系方式等；

5.其他依法依規(guī)應(yīng)予以獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。

四、獎(jiǎng)金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《達(dá)州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額度有個(gè)范圍：最高不超過20萬元，最低不少于200元。獎(jiǎng)勵(lì)金額按照案值的一定比例計(jì)算，這里的案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)保基金損失金額。
具體的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下：

醫(yī)保基金損失金額10萬元（含10萬元）以下部分獎(jiǎng)勵(lì)2%；

醫(yī)保基金損失金額10萬元至100萬元（含100萬元）部分獎(jiǎng)勵(lì)1.5%；

醫(yī)保基金損失金額100萬元至1000萬元（含1000萬元）部分獎(jiǎng)勵(lì)1%；

醫(yī)保基金損失金額1000萬元以上部分獎(jiǎng)勵(lì)0.5%計(jì)算。

五、舉報(bào)方式

社會(huì)各界可通過以下渠道向達(dá)州市各級(jí)醫(yī)療保障部門舉報(bào)：

（一）市本級(jí)舉報(bào)渠道

電話舉報(bào)：0818-8112345/3091679（工作日：9:00-12:00，14:00-17:00）；

現(xiàn)場舉報(bào)：達(dá)州市通川區(qū)白塔路243號(hào)市政第三辦公區(qū)達(dá)州市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科（同郵寄舉報(bào)地址）；郵箱舉報(bào)：dzybjj@163.com。

（二）各縣（市、區(qū)）舉報(bào)渠道

歡迎社會(huì)各界和廣大群眾積極提供問題線索，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。

達(dá)州市醫(yī)療保障局

2026年3月12日

據(jù)達(dá)州市醫(yī)療保障局