重疾條款釋義限縮未提示說明，該條款能否產生效力

重疾條款釋義限縮未提示說明，該條款能否產生效力

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案情簡介

2019年1月4日，原告秦某某之父為原告在被告某保險公司處投保重大疾病保險，基本保險金額為20萬元。合同條款3.3條重大疾病范圍包含“38.嚴重胰島素依賴型糖尿病”，3.4.2.1條重大疾病定義部分載明：“嚴重胰島依賴型糖尿病，指因嚴重的胰島素缺乏導致的一組糖、脂肪、蛋白質代謝異常綜合征，且須依賴糖尿外源性胰島素進行機體的葡萄糖代謝和維持生命。本疾病須經血胰島素測定、血病C肽測定或者尿C肽測定檢查證實，且被保險人實際接受了持續的胰島素治療180天以上，并須滿足下列至少一項條件：(1)并發增殖性視網膜病變；(2)并發心臟病變，并須植入心臟起搏器進行治療；(3)至少一個腳趾發生壞疽并已實施手術切除。”原告因多飲、多食、多尿于2020年5月1日到某醫院住院治療，經診斷為“I型糖尿病性酮癥、I型糖尿病”。原告出院后向某保險公司申請理賠，某保險公司于2024年12月13日向原告出具《理賠決定通知書》，認為不屬于條款約定保險責任范圍，不予理賠。

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審理要旨

法院經審理認為，保險合同3.3條重大疾病范圍包含“38.嚴重胰島素依賴型糖尿病”，其后，在重大疾病定義部分又用專業醫學指標限定了必要條件，極大縮減了理賠范圍，背離了一般人的通常認知和合理期待，減輕或免除了保險公司對該疾病部分情形下的理賠責任，屬于免責條款。保險人應向投保人進行提示及說明，但該限定條件內容字體未加黑加粗，不足以引起投保人注意，保險人亦未提交其他證據證明其對該內容進行了充分的提示說明，故該條款不產生效力。投保人作為普通人，并不具備關于嚴重胰島素依賴型糖尿病醫學指標的專業理解能力，其所患的“I型糖尿病性酮癥、I型糖尿病”已達到社會公眾的普遍認知和通常理解的嚴重胰島素依賴型糖尿病范疇，此符合投保人的可期待利益，應認定原告所患疾病屬于保險責任范圍，保險人認為原告未達到保險合同約定的重疾標準而拒賠，不予支持。

最終，法院判決：被告某保險公司給付原告秦某某重大疾病保險金20萬元及少兒特定重大疾病保險金4萬元。某保險公司不服，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

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法官說法

重大疾病保險合同事關被保險人重大保險利益和生命健康。《最高人民法院關于適用 <中華人民共和國保險法> 若干問題的解釋(二)》第九條第一款規定，責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等，均可構成免除保險人責任的條款。除上述情形外，其他減輕或免除保險人責任的條款應視具體條款內容和性質而定。免責條款的認定不應局限于責任免除或者保險責任約定部分，是否為免責條款，應從保險條款是否實質上減輕、免除保險責任方面進行認定。 疾病定義條款限縮保險責任時，本質為免除或減輕保險人責任，應認定為免責條款。保險公司未對該條款作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

本案提示保險公司對重大疾病條款的設置與解讀應符合普通大眾認知水平和合理期待，通過規定具體醫學指標對重大疾病進行釋義限縮，不應超出大眾認知，且須對該限定條件進行專門的提示說明，引導投保人充分了解相關內容并作出真實的投保意思表示。如未履行提示或者說明義務，致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款，該條款不產生效力。

來源：山東高法等