天津
醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊
（指標十七、術前討論計劃手術一致率）
導語：根據國家衛健委醫政司《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）》解讀，各醫療機構要結合本機構實際，建立健全《監測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑百家號已發布《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測制度》和《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測方案》。為給醫療機構落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊》，本文為《術前討論制度》監測指標“指標十七、術前討論計劃手術一致率”操作手冊。
目錄
【指標定義】
【計算方法】
【指標說明】
【指標意義】
【關聯制度】
【數據來源】
【采集數據】
【采集方式】
【采集結果】
【數據驗證】
【數據分析】
【監測頻率】
【監測要點】
【監測流程】
【常見問題】
【改進措施】
【目標值】
【責任部門】
【制定部門】
【指標定義】
實際開展手術與術前討論計劃手術一致的手術例數占同期手術總例數的比例。
【計算方法】
術前討論計劃手術一致率
=（實際開展手術與術前討論計劃手術一致的手術例數/同期手術總例數）×100%
【指標說明】
1.“一致”的判定標準：以最終《手術記錄》中記載的“手術名稱”為核心，與《術前討論記錄》中明確的“擬行手術方式/名稱”進行比對。要求手術名稱、手術部位（范圍）、手術入路、主要術式等核心要素完全一致。僅手術切口長度、縫合材料等非核心細節差異，不影響一致性判定。
2.“不一致”的情形包括但不限于：
術式變更（如計劃腹腔鏡膽囊切除術，實際行開腹膽囊切除術）。
手術范圍擴大或縮小（如計劃子宮肌瘤剔除術，實際行全子宮切除術；計劃肺葉切除術，實際行肺段切除術）。
增加或減少預定手術（如單臺手術計劃與實施不符；在同一次麻醉下增加了未討論的附加手術）。
因術中發現新情況或出現并發癥，進行的計劃外手術操作。
3.排除病例：
以搶救生命為目的的急診手術（如嚴重創傷、急性大出血、危及生命的臟器穿孔等）；
門診手術；
有合規的術前討論記錄，但因非醫療原因（如患者臨時拒絕、突發全身性疾病等）取消的手術，不計入分母；
術前討論后，因病情變化經再次討論并記錄后改變手術方案的，按新的討論計劃進行比對。
【指標意義】
該指標是《術前討論制度》落實情況的量化監測指標之一，反映術前討論質量，直接關聯術前診療規劃的科學性、嚴謹性及臨床執行力。術前討論作為圍術期核心環節，其計劃與實際手術的一致性，能體現科室對手術適應癥、術式選擇、風險評估的精準度，減少因術前規劃不足導致的術中意外、術后并發癥，保障患者圍術期安全。同時，通過監測指標波動，可識別術前討論制度落實不到位、手術分級管理不嚴格、病歷記錄不規范等問題，推動臨床診療行為標準化，提升醫療質量安全管理水平。
【關聯制度】
1.核心監測標的：《術前討論制度》。
2.關聯支撐制度：《四級手術術前多學科討論制度》《手術分級管理制度》《圍術期管理制度》《病歷管理制度》。
3.制度銜接要求：各關聯制度的執行情況需同步納入監測，如手術分級界定不準確、病歷記錄不規范等問題，需聯動追溯整改。
【數據來源】
1.實際開展手術與術前討論計劃手術一致的手術例數
（1）來源：HIS、EMR。
（2）系統關鍵字段：患者ID（住院號）、主管醫師姓名/ID（工號/系統登錄賬號）、手術通知單、手術名稱、手術日期、手術級別；醫囑單、術前討論記錄、手術安全核查表、手術記錄、術后首次病程記錄、麻醉記錄單。
本專欄《醫療質量安全核心制度監測指標監測方案及專項整治行動方案指引》包括醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）相關文案、醫療質量安全專項整治行動方案相關文案。歡迎將本專欄加入收藏。
