國家醫(yī)保局新規(guī)：2026，醫(yī)保監(jiān)管升級！

來源：賽柏藍(lán)器械

4月1日起，全國欺詐騙保行為將面臨全鏈條精準(zhǔn)打擊。

國家醫(yī)保局發(fā)布新規(guī)

醫(yī)保監(jiān)管升級！

2月13日，國家醫(yī)保局公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》）（全文見文末），自2026年4月1日起施行。

該《實(shí)施細(xì)則》是依據(jù)2021年施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，國家醫(yī)保局根據(jù)工作實(shí)際，制定了實(shí)施細(xì)則，對倒賣回流藥、串換醫(yī)保藥品、虛假就醫(yī)等欺詐騙保行為全鏈條精準(zhǔn)打擊。

值得注意的是，《實(shí)施細(xì)則》首次將長期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用監(jiān)管納入適用范圍。

長期護(hù)理保險(xiǎn)被稱為社?！暗诹U(xiǎn)”，旨在為失能人員提供基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，減輕家庭經(jīng)濟(jì)與照護(hù)負(fù)擔(dān)。

日前，國家醫(yī)保局召開的2026年全國醫(yī)療保障系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作會(huì)議上，就提出了“要全面推行長期護(hù)理保險(xiǎn)”。

《實(shí)施細(xì)則》首次將長期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用監(jiān)管納入適用范圍，填補(bǔ)了長護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管空白，對應(yīng)對人口老齡化、減輕失能家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)的問題意義重大。

此外，《實(shí)施細(xì)則》對欺詐騙保行為的處罰力度也有明顯提升。

例如，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物（服務(wù)）等方式引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的；組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售等情形，都將按照“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”的情形進(jìn)行處罰，處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款，暫停醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款。

《實(shí)施細(xì)則》對智能監(jiān)管體系方面進(jìn)行升級。要求健全事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，按照醫(yī)療保障信息化建設(shè)要求，積極應(yīng)用醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、視頻監(jiān)控、醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼、藥品耗材追溯碼，及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息。

“專項(xiàng)飛檢”“點(diǎn)穴式飛檢

”2026醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面升級

進(jìn)入2026年以來，國家相關(guān)部門針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管已釋放諸多信號。

近日，2026年全國醫(yī)療保障系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作會(huì)議召開，提出要及時(shí)防范化解風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治，嚴(yán)肅查處基金赤字問題，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

1月26日，中央紀(jì)委國家監(jiān)委會(huì)議指出，將著力整治醫(yī)保基金管理等領(lǐng)域突出問題。

1月29日，國家醫(yī)保局會(huì)同最高人民法院、最高人民檢察院、國家衛(wèi)健委等9部門聯(lián)合召開全國醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作總結(jié)暨2026年工作部署會(huì)，明確提出要更加堅(jiān)持嚴(yán)的基調(diào)，鞏固高壓態(tài)勢。嚴(yán)查嚴(yán)打違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

2月2日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，提出要持續(xù)加大飛行檢查力度，統(tǒng)籌國家飛檢、省級飛檢、市級交叉互查，一體推進(jìn)年度飛檢、專項(xiàng)飛檢、“點(diǎn)穴式”飛檢，實(shí)現(xiàn)飛行檢查全面覆蓋全國所有省份。

多重監(jiān)管舉措疊加和密集部署、多部門力量聚合，2026年醫(yī)保基金監(jiān)管將迎來全方位、多層次、立體化的全面升級。

同時(shí)，科技賦能也是2026年醫(yī)保監(jiān)管手段升級的亮點(diǎn)之一。

在國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》中重點(diǎn)提到“創(chuàng)新探索人工智能等前沿技術(shù)和新場景監(jiān)管應(yīng)用”。要求持續(xù)加大各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的研發(fā)應(yīng)用力度，以典型違法違規(guī)行為、藥品耗材、診療項(xiàng)目、重點(diǎn)人群、病種、險(xiǎn)種等為重點(diǎn)，不斷豐富健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。

持續(xù)創(chuàng)新拓展“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”的實(shí)踐路徑和應(yīng)用場景，探索“人工智能+影像識別”“人工智能+病例判讀”“人工智能+醫(yī)保規(guī)則”等。

持續(xù)推進(jìn)反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用，各地成熟的監(jiān)管模型經(jīng)國家醫(yī)保局驗(yàn)證有效后嵌入國家醫(yī)保信息平臺，推廣應(yīng)用至全國。

多措并舉下，醫(yī)?；鹑轿槐O(jiān)管格局正在形成。此次《實(shí)施細(xì)則》的出臺，進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面行政執(zhí)法裁量基準(zhǔn)，為2026年醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面升級奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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