對話王箴教授：從“聯(lián)合強化”到“單藥新選”，探索血脂達標率提升的個體化路徑

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血脂管理目標日益嚴格，PCSK9i為患者提供強效、長效且簡便的血脂管理方案，為個體化、精細化的血脂全程管理提供新策略。

隨著國內(nèi)外血脂管理指南日益嚴格，我國血脂異常的“三低”現(xiàn)狀——知曉率低、治療率低、控制率低，成為心血管防治工作的重點。面對更嚴格的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標、更細化的風險分層和更早期的干預理念，臨床實踐如何將指南要求轉化為患者的長期獲益？對此，我們有幸邀請到復旦大學附屬中山醫(yī)院王箴教授，為這場貫穿患者終身的血脂管理“持久戰(zhàn)”提供破局新思路。

血脂管理指南日益嚴格，臨床達標率亟待提升

近年來，國內(nèi)外血脂管理指南不斷更新，核心變化主要體現(xiàn)在三個方面。

首先是風險分層日益精細。王箴教授指出：“無論是AHA、ACC、ESC指南還是中國指南，都在‘極高危’的基礎上劃分出了‘超高危’人群，都體現(xiàn)了對患者進行更精準風險評估的趨勢。《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南：2025重點更新》[1]建議將LDL-C控制在＜1.4 mmol/L，甚至考慮＜1.0 mmol/L；《中國血脂管理指南》[2]也對超高危人群提出LDL-C＜1.4 mmol/L的嚴格目標。”

其次，指南推薦血脂管理的干預時機持續(xù)前移。“特別是對于急性冠脈綜合征（ACS）這類極高危患者，2025年ESC指南強調(diào)需更早啟動強化降脂治療[1]，甚至在院內(nèi)就應考慮聯(lián)合方案。”王箴教授補充道。

第三，治療理念強調(diào)長期堅持，即通過長期、平穩(wěn)地將LDL-C控制在靶目標值以內(nèi)，以減少其累積暴露量，最終降低心血管事件風險。

然而，與日益嚴格的指南要求形成鮮明對比的是，我國血脂管理的現(xiàn)實達標率依然偏低。王箴教授坦言：“血脂的知曉率、治療率和達標率，目前來看遠不如血壓和血糖管理[3]。這背后存在巨大的臨床需求未被滿足。”

現(xiàn)有降脂方案的“長短之辨”：傳統(tǒng)治療方案的多重挑戰(zhàn)

造成這一現(xiàn)狀的一大原因，是現(xiàn)有降脂方案具有一定的局限性，影響著長期管理效果。“我們臨床醫(yī)生也經(jīng)常思考：為什么LDL-C達標率這么低？”王箴教授分析道，“一個重要原因是治療策略的制定和患者依從性的維持都面臨著挑戰(zhàn)。”

談及現(xiàn)有主流降脂方案，王箴教授進行了客觀分析。

他汀類藥物作為基石，證據(jù)確鑿，但面臨“天花板”效應與耐受性問題。“中國人群對高劑量他汀的耐受性相對較差，指南多推薦中等強度。但這對許多極高危患者而言，單藥降幅可能不足以實現(xiàn)‘降幅>50%且達標’的雙重目標。特別是對于極高危、超高危患者，中等強度他汀往往是不夠的。”

除了療效限制，患者對他汀的不良反應顧慮也影響著治療依從性。“臨床上確實存在‘談他汀色變’的現(xiàn)象。”王箴教授指出，“雖然從數(shù)據(jù)上看，他汀引起肝損傷、肌病等不良反應的發(fā)生率并不高，但患者的心理顧慮不容忽視。”

對于需要強化降脂的患者，聯(lián)合治療是常用策略。PCSK9抑制劑的出現(xiàn)，提供了強效降脂的新武器。“其降幅顯著，安全性良好，醫(yī)生和患者的接受度都很高。”王箴教授肯定道，但同時也指出了傳統(tǒng)PCSK9單抗面臨的挑戰(zhàn)：“頻繁的皮下注射（通常每2-4周一次），對于需要長期管理，尤其是一級預防或無癥狀的患者，可能影響治療依從性。”

降脂新選擇：首個獲批單藥適應證的PCSK9i

王箴教授特別提到了自己參與的REMAIN-1研究：“非常榮幸能夠參與了REMAIN-1研究的設計、進行以及后續(xù)的數(shù)據(jù)分析。我個人認為它是一個非常有意思的研究。”

這項研究的獨特之處在于其設計理念的突破。“REMAIN-1是一個單藥研究。”王箴教授指出，“如果大家去看PCSK9單抗的研究，基本上都是在他汀基礎上使用，在他汀不達標的情況下使用PCSK9單抗。”這種傳統(tǒng)的研究設計，反映了長期以來臨床對PCSK9抑制劑定位的認知——作為他汀治療的補充和強化。

然而，REMAIN-1研究挑戰(zhàn)了這一傳統(tǒng)認知。王箴教授解釋：“從膽固醇理論來說，只要把LDL-C降下來，就可以減少后續(xù)事件的發(fā)生。所以我們當時設想，是不是可以在這種相對中低危的患者當中，并不需要在他汀基礎上去使用，那么對于這些相對低危的患者，直接使用PCSK9單抗，同樣也可以很好帶來LDL-C水平的下降。”

研究結果證實了這一設想的可行性。“REMAIN-1研究證實，對于這類患者，直接使用瑞卡西單抗單藥，無需聯(lián)用他汀，即可實現(xiàn)平均約52.8%的LDL-C降幅，達標率高達91%[4]。”王箴教授分享的研究數(shù)據(jù)，為單藥治療策略提供了有力支持。

王箴教授還分享，REMAIN-1研究的另一個亮點在于給藥方案的靈活性。“同時REMAIN-1還有一個非常重要的點，是它同時研究了三種不同的給藥方案：150mg每4周一次、300mg每8周一次、450mg每12周一次。在這一研究當中看到，這三種不同的給藥方案都可以達到非常好的LDL-C水平的下降和平穩(wěn)控制。”

“當然瑞卡西單抗它后面的REMAIN-2、REMAIN-3，同樣也拿到了與他汀聯(lián)合治療的適應癥。”王箴教授指出，不同的研究適應證，對應的是不同臨床場景的需求，這也反映了現(xiàn)代血脂管理的核心理念——個體化治療。“我們需要根據(jù)患者的具體情況，選擇最合適的治療方案，而不是簡單地追求某一種模式。”

關注個體化治療策略，瑞卡西單抗提供精準治療新路徑

“我們該怎樣為患者選擇最適的降脂方案？”王箴教授結合臨床經(jīng)驗，分享了其對不同患者的治療策略。

▎他汀不耐受患者

“他汀不耐受實際上有嚴格的定義，但在臨床實踐中，嚴格按照標準判斷有時很難做到。”王箴教授指出，“很多患者只是出現(xiàn)輕度肝酶升高或肌肉酸痛，雖然不符合嚴格的不耐受定義，但繼續(xù)用藥的依從性已經(jīng)大幅下降。”

對于這類患者，瑞卡西單抗單藥適應癥的獲批，打破了PCSK9抑制劑僅作為“聯(lián)合強化”手段的傳統(tǒng)路徑，為個體化、精準化的血脂管理提供了重要的新武器。

▎治療便捷性與長期依從性

“有一部分患者，對頻繁注射比較難以接受。”王箴教授分析了另一類人群的需求，“這種情況下，我們可以考慮使用給藥周期更長的藥物，以提高患者的長期依從性。”

瑞卡西單抗可把給藥間隔拉長到8周，打破了傳統(tǒng)每日口服或每兩周注射的頻繁用藥模式，能極大降低治療對日常生活的侵入感，使其更容易融入生活節(jié)奏，轉化為一種穩(wěn)定、可預期的健康習慣。

▎快速、強效實現(xiàn)血脂達標

對于需要快速強效降脂的高危人群，如ACS患者，王箴教授強調(diào)早期強化的重要性。“這類患者我們希望非常快速、強效地降低LDL-C。”

若患者基線LDL-C極高，或預估他汀聯(lián)合方案難以在短期內(nèi)（如1個月內(nèi)）將LDL-C降至<1.4 mmol/L，可考慮起始瑞卡西單抗單藥或早期聯(lián)合，以實現(xiàn)快速達標、穩(wěn)定斑塊。

“臨床決策的核心是個體化。”王箴教授總結道，“對于經(jīng)他汀聯(lián)合治療仍不達標的患者，‘他汀+PCSK9’是強有力的強化方案；而對于上述幾類特定情況，‘PCSK9單藥’則提供了一個高效、便捷的路徑。瑞卡西單抗的長效特性，使其在單藥治療場景下更具優(yōu)勢。他汀、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑這三類藥物，都有各自的優(yōu)缺點。我認為在臨床上，要根據(jù)患者不同的疾病情況和需求，自由組合這三類常用藥物，以達到最適合的治療方案，提高患者依從性。”

長效制劑賦能全周期管理：從“治療負擔”到“健康習慣”

血脂管理是一場貫穿終身的“持久戰(zhàn)”，長期依從性是成敗關鍵。王箴教授認為，瑞卡西單抗等長效PCSK9抑制劑的出現(xiàn)，對患者的全生命周期管理和院后隨訪具有積極意義。

“對于一級預防患者，每天吃藥確實是一大挑戰(zhàn)。”王箴教授分析道，“這類患者沒有發(fā)生過心血管事件，對血脂管理的重視程度天然不足，每日服藥的依從性往往較差。”

相比之下，二級預防患者的用藥依從性相對較好，但也有其特殊挑戰(zhàn)。“二級預防患者每天都在吃藥，口服藥對他們來說可能并不麻煩，但問題是藥片太多時，有些患者可能會選擇停掉其中幾種，而他汀往往就是其中之一。”

延長給藥間隔的長效治療方案，可能改變這一困境。王箴教授指出：“患者不用頻繁注射，這種給藥方案往往可以提高依從性。”

結語

面對血脂管理“指南嚴、達標難”的現(xiàn)狀，臨床需要更強效、更便捷、更個體化的武器。以瑞卡西單抗為代表的PCSK9抑制劑，通過其卓越的降脂療效和長效給藥的優(yōu)勢，不僅為強化降脂提供了關鍵支持，其獲批的單藥適應癥更是開辟了精準治療的新路徑。從“聯(lián)合強化”到“單藥新選”，從“頻繁用藥”到“長效覆蓋”，這些進展正推動血脂管理向更注重患者體驗、更利于長期堅持的方向演進，為實現(xiàn)心血管事件的源頭防控貢獻重要力量。

專家簡介

王箴教授

• 復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，副主任醫(yī)師，血脂與代謝亞專科負責人
  

• 中華醫(yī)學會心血管病分會血脂異常學組成員
  

• 上海醫(yī)學會心血管病分會預防醫(yī)學學組成員
  

• 擅長治療領域：血脂異常、冠心病、高血壓等心臟疾病的藥物治療。參與多項國內(nèi)和國際大型臨床研究。以第一作者在國內(nèi)外SCI期刊（JACC等）和核心期刊發(fā)表論文多篇，并參與多本專業(yè)論著、譯本和教材的編寫，同時也參與了多本科普讀物的編寫。

參考文獻：

[1]2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias.
[2]中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會. 中國血脂管理指南（2023年）[J]. 中華心血管病雜志,2023,51(3):221-255.
[3]中國心血管健康與疾病報告2024概要. 中國循環(huán)雜志,2025,40(6) 521-559.
[4]XuM,et al. J Am Coll Cardiol. 2024 Nov 12;84(20)2026-2036.

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