全球40%的胃癌，發生在中國

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目前全球有80億人口，中國14億。然而就是這不到20%占比的中國人，卻背負了全世界約40%的胃癌病例。

更嚴峻的是，大多數胃癌患者被確診時，疾病已步入進展期，錯過了早期治療機會。

這并非偶然的概率問題。胃癌是一種多因素影響、多發展階段的疾病，高發背后的原因自然也很復雜。

但在中國人的胃癌風險版圖里，有一個最大的推手，近七成的胃癌要歸因于它。

那是一種細菌，此時此刻，它正存活在一半中國人的體內。

01

約40%的胃癌，發生在中國

胃癌，是原發于胃部的惡性腫瘤。雖然不同年份有波動，但在全球癌癥譜上，胃癌的發病率與死亡率一直位列前五。

根據國際癌癥研究機構（IARC）的數據，2022年全球新增胃癌病例約97萬例，僅次于肺癌、乳腺癌、結直腸癌、前列腺癌，位列第5；死亡約66萬例，僅次于肺癌、結直腸癌、肝癌、乳腺癌，同樣位列第5。

2022年，胃癌的發病和死亡位居全球癌癥榜第五。由于統計工作需要收集全球數據，目前國際癌癥研究機構（IARC）的相關信息更新到2022年

但這些發病和死亡并不是按人口比例、均等地分布在世界各地，亞洲是胃癌的高發區，占據了71.4%的新發病例和70.1%的死亡病例。

亞洲是胃癌的高發區

身處亞洲的中國，更是負擔了全球近四成的胃癌發病和死亡。

數據顯示，2022年我國新發胃癌病例約36萬例，死亡約26萬例，占全球發病率的37.0%，相關死亡的39.5%。

如果把目光進一步移向中國內部，西北地區是最突出的"重災區"。

有研究人員利用中國國家癌癥中心的登記數據，分析了中國癌癥發病率與死亡率的情況，發現西北地區胃癌發病率和死亡率最高，其次是華東和中部地區。

其中男性風險更高，中國男性胃癌的發病率約是女性的2.5倍。年齡增加，胃癌的風險也更高。

40歲如同一道分水嶺，在此之前，胃癌發病率平緩低伏；在此之后，風險隨年齡攀升的趨勢，呈現出一條陡峭的曲線。

不論城鄉、不論性別，胃癌的發病和死亡在40歲之后上升明顯

不過，性別和年齡對于胃癌的這種影響，在世界其他地方是相似的，這些共有的風險因素不足以解釋為何中國擁有近四成胃癌病例，以及內部的地區差異。

癌的發生發展過程復雜，胃癌同樣涉及一個多階段、漸進式的演變過程。

在胃壁的最內層，覆蓋著叫做“胃上皮”的黏膜組織。在致癌因素的長期作用下，胃上皮會發炎、腫脹；當炎癥持續刺激，它會進一步萎縮、變薄。機體自我修復失敗后，胃的黏膜細胞開始變身成腸道細胞的形態，這被稱作“腸上皮化生”。

而腸化一旦形成，細胞的基因組變得不穩定，便可能出現“上皮內瘤變”，這是胃癌的癌前病變。如果癌前病變進一步突破，擴展到胃的更深層時，便是浸潤性胃癌。

從最初的炎癥到臨床可以看見胃癌的病灶，整個過程可長達10～20年。

在這長達十余年的演變過程中，有一個重要推手，它不僅讓中國胃癌的發病率在全球顯著，還是造成中國內部地區差異的潛在原因之一。

它就是幽門螺桿菌（H. pylori）。

02

一種細菌，造成多種疾病

在很長一段時間里，醫學界普遍認為沒有細菌能長時間在人胃里生存，畢竟胃酸構成的強酸環境對微生物有致命影響。

但上世紀80年代，來自澳大利亞的兩位科學家巴里·馬歇爾（Barry Marshall）和羅賓·沃倫（Robin Warren），不僅從人體胃部的活檢標本里成功分離并培養出了細菌，他們還發現幾乎所有慢性活動性胃炎、消化道潰瘍患者體內均存在這種病原體。

這便是幽門螺桿菌，一種螺旋狀的需氧菌。

為了探究它是否真能引發疾病，馬歇爾曾“以身試菌”。

在確認自己并未感染后，他喝下了幽門螺桿菌的懸浮培養液，之后便出現了腹脹、食欲下降、口臭等癥狀，更在內鏡檢查中被發現存在活動性胃炎，伴有胃上皮損傷，最終通過服用抗生素痊愈。

這一段經歷成為了醫學史上的經典故事，從此幽門螺桿菌和胃炎、消化道潰瘍的關系也在更多研究中逐漸被揭露。

巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫也因發現了“幽門螺桿菌及其在胃炎和消化性潰瘍病中的作用”，獲得了2005年的諾貝爾生理學或醫學獎

幽門螺桿菌可以在酸性環境中生長繁殖，其他微生物害怕的胃酸反而是它的“安穩樂園”。

進入人體后，它可以在胃上皮表面形成菌落，導致慢性感染，并通過改變胃酸分泌、增加炎癥因子釋放等途徑，增加胃炎和消化性潰瘍的風險。同時，這種細菌還能通過多種方式逃避免疫系統的監視，讓機體難以將它徹底清除。

大約10%～15%的感染者會患上消化性潰瘍。如果不加治療，消化性潰瘍往往會反復發作、遷延不愈，嚴重時還會造成消化道出血、穿孔甚至危及患者生命。

隨著研究進一步深入，幽門螺桿菌的致病譜不僅僅局限于胃炎、消化性潰瘍，還與胃癌的發生關系密切。它可以通過多種途徑產生致癌效應，包括激活炎癥反應、引起免疫功能紊亂、影響細胞正常的凋亡過程等等。感染暴露時間越久，潛在的風險就越大。

最終，1%～3%的感染者會發展為胃癌，0.1%的感染者可能發展為胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（另外一種惡性腫瘤）。

因此，早在1994年，幽門螺桿菌已經被世界衛生組織列為“1類致癌物”，即有明確的證據顯示，它對人有致癌性。

幽門螺桿菌獨特的螺旋狀結構，被認為是為了穿透胃的黏液內壁從而建立感染而演化來（來源：圖蟲創意）

而這種有危害的細菌，在人群中感染率很高。中國幽門螺桿菌全人群感染率約為40%～50%，部分地區甚至超過60%。這意味著，一半中國人體內都有它。

中國胃癌高發，主要就是與幽門螺桿菌有關。在胃的解剖結構中，胃與食管的連接部分叫“賁門”，胃癌可以根據發生部位分為賁門胃癌和非賁門胃癌，后者更常見，約占所有胃癌的80%。

2021年發布的一項研究中，研究者利用中國嘉道理生物銀行（CKB）隊列，對來自中國十個地區、30～79歲成年人開展了研究。在調整其他影響因素后，發現幽門螺桿菌感染導致了78.5%的非賁門胃癌和62.1%的賁門胃癌病例。

幽門螺桿菌甚至在一定程度上塑造了中國胃癌的發病地圖。如前所述，中國胃癌發病率和死亡率最高的是西北地區。

而在另一項大型研究中，研究者綜合分析了152項研究，數據涵蓋了中國大陸的30個省、直轄市和自治區，共計763,827名受試者，發現2014～2023年中國大陸地區幽門螺桿菌感染率為42.8%，其中最高的正是西北地區，為 51.3%，青海省的感染率更是達到60.2%。

中國胃癌高發，主要與幽門螺桿菌有關（來源：圖蟲創意）

實際上，幽門螺桿菌感染率高是一個全球性問題，很多發展中國家甚至一些發達國家，人群感染率也接近50%，但其胃癌負擔卻低于中國。

比如印度與中國幽門螺桿菌感染率相當，但當2022年中國面臨36萬胃癌發病、26萬相關死亡時，印度相應年份的對應數值分別為6.5萬、5.8萬。

高感染率僅是問題的一面，幽門螺桿菌對中國人群的威脅還在于菌株的“強毒性”，以及根除治療的不盡如人意。

03

高感染率背后，更毒的菌株、根除的困境

幽門螺桿菌有不同的菌株，根據是否攜帶cagA毒力基因，可以分為cagA+（陽性）和cagA-（陰性）菌株。

擁有cagA基因的幽門螺桿菌致病性更強，更容易引發胃癌。這種基因編碼的cagA蛋白能主動進入胃上皮細胞，隨后與多種信號分子相互作用，干擾正常的信號傳導，促進細胞異常增殖和惡性轉化。

而東亞人群攜帶的幽門螺桿菌菌株，絕大多數有cagA毒力基因，且是高致病性的活躍表達型別。

在中國鄭州地區進行的一項家庭調查顯示，人群幽門螺桿菌感染率為54.27%，其中78.28%感染的是毒性強的I型菌株，也就是CagA+，并且VacA+（幽門螺桿菌的另一種毒力因子，主要造成損傷和炎癥）的菌株。

相比之下，西方國家感染者中cagA+菌株檢出率在60%左右，且多為表達活性較弱的變體，致病性相對溫和。

除了強毒力外，中國幽門螺桿菌流行，還有兩個顯著的特征。

第一是，菌株具有明顯的地理聚集性，呈現出“地緣越相近、基因越相似”的分布模式。

有研究對10株不同地域來源的菌株進行了基因組分析，其中4株分離自黑龍江，2株來自云南，此外山東、浙江、西藏、臺灣地區各1株。

結果顯示，黑龍江與山東分離菌株相近，西藏與云南菌株相近，臺灣與浙江菌株相近（具體見下圖）。

地理上隔得近，幽門螺桿菌菌株的相似性更高。上圖是基于10株中國幽門螺桿菌核心基因組SNP構建的NJ進化樹， 赭石色為臺灣和浙江分離菌株；橘黃色為西藏和云南分離菌株；紫色為黑龍江和山東分離菌株

第二，感染呈現典型的家族聚集性，家庭中有1人感染，其他家人感染的可能性更高。

中國及亞洲國家特有的共用餐具傳統，被認為可能是造成這種現象的風險因素之一。

有研究發現部分感染者的唾液、使用過的筷子中可以檢測到幽門螺桿菌。這些證據提示，不能排除幽門螺桿菌通過共用餐具及唾液交換途徑，造成家庭內部交叉感染的可能。

與大多數傳染病一樣，我國幽門螺桿菌的流行率較上世紀八九十年代其實已有下降，這一趨勢主要源于人群衛生條件和居住環境的整體改善。

但這已不足以進一步壓低當前的感染水平，幽門螺桿菌的主動根除治療變得尤為重要。

如果不加干預，幽門螺桿菌的感染通常會持續終生。根除治療，簡單來說就是用藥物把體內的細菌清除干凈，不僅可以治愈大多數活動性消化性潰瘍，還能降低胃癌的發生風險。

在我國山東省臨朐縣和臺灣馬祖島進行的長期研究表明，根除幽門螺桿菌后，胃癌風險分別降低了52%和53%。

我國幽門螺桿菌感染率高，菌株致病性強，鑒于根除治療的獲益大于風險，目前我國臨床指南推薦，除非存在合并嚴重疾病、預期壽命有限等抗衡因素外，成年感染者原則上最好接受根除治療，若符合明確指征（如消化性潰瘍、胃癌家族史等），則更應積極干預。

兒童由于流行病學數據相對有限，目前建議僅在具備相關根除指征時考慮治療。

而必須要接受根除治療的指征，主要包括以下情況：

根除治療指征

根除治療是一場"攻堅戰"，能否成功，主要取決于是否使用易感抗生素。然而抗生素的耐藥問題，正讓幽門螺桿菌的根除治療面臨挑戰。

以全球一線方案中常包括的克拉霉素為例。在西太平洋地區，其總體耐藥率達到34%，繼發性耐藥率更是高達67%。相比之下，東南亞地區克拉霉素的總體耐藥率為17%，美洲為14%，非洲15%。

甲硝唑的形勢同樣嚴峻，它也是常用于幽門螺桿菌根除治療的抗生素之一，在中國用于根除幽門螺桿菌時，該藥的總體耐藥率在不同研究中達50%～75%，甚至更高。

西太平洋地區抗生素耐藥率

這種耐藥趨勢還在逐年加劇。我國東南地區的一項兒童研究顯示，2015～2020年間，幽門螺桿菌總耐藥率不僅持續維持在高位，且呈逐年攀升態勢，年均增幅達2.8%。

研究者認為，過去十年間，抗生素在多種疾病中的廣泛應用，可能間接推高了幽門螺桿菌的耐藥率。

幽門螺桿菌培養難度較大，基于培養的藥敏試驗在大多數醫院并未常規開展。缺乏精準藥敏指導時，經驗性治療往往只能依賴克拉霉素等經典藥物，這可能降低根除成功率。幽門螺桿菌的地理聚集特征，更可能導致不同地區菌株的耐藥譜存在差異。

正因如此，根除幽門螺桿菌的最佳治療方案尚未全球統一。國際指南建議根據當地耐藥模式，針對性地選擇抗生素，以提高根除率。

結合本土情況，中國臨床指南推薦鉍劑四聯療法作為首選——四種藥物一起吃，包括質子泵抑制劑、鉍劑，加上兩種抗生素，療程14天。鉍劑的加入可將抗生素耐藥幽門螺桿菌感染的根除成功率提升30%～40%。

根除幽門螺桿菌的最佳治療方案尚未全球統一（來源：圖蟲創意）

但治療方法只是一方面，患者層面的治療意愿同樣影響著根除率。

幽門螺桿菌感染多呈隱匿性，多數感染者沒有癥狀，也缺乏常規篩查意識，并不知道自己感染。即便通過體檢等途徑明確診斷，也經常因沒有癥狀而不著急治療。

此外，根除治療需足療程服藥并復查確認，但部分患者依從性差，擅自停藥、漏服藥、不復查的情況屢見不鮮。這不僅容易導致根除失敗，更會加大再次治療的難度。

不同人群對待幽門螺桿菌的態度，跟生活經歷相關。

研究發現，在幽門螺桿菌檢測和治療方面，女性通常比男性更主動；擁有醫療保險的人，對根除治療的態度往往更為積極。此外，如果直系親屬中有人患過消化道疾病，這類人群也更愿意接受治療。

說到底，人們對幽門螺桿菌的態度不僅取決于醫學認知，性別角色、受教育水平、醫療保障、家族病史、生活習慣都在影響著個人抉擇。

04

感染之外，改善生活方式

除了幽門螺桿菌感染，生活方式也與胃癌的發生相關。不良飲食習慣（尤其是高鹽飲食）、吸煙、肥胖等，會增加胃癌風險。

高鹽飲食對胃有雙重危害，不僅直接刺激胃壁，還能促進幽門螺桿菌在胃中的定植。中國是世界上鹽攝入量最高的國家之一，成人每日人均攝入量超10克，遠高于世界衛生組織建議的5克，這無形中增加了中國胃癌的發病。

此外多項研究表明，頻繁食用紅肉和加工肉制品也可能增加胃癌風險。經常食用紅肉、加工肉制品的人群，患胃癌的風險比少吃或不吃的人高出約20%。

高鹽飲食會增加胃癌風險（來源：Pixabay）

吸煙是另一個重要的危險因素。

吸煙者的胃癌發病風險比不吸煙者高出約70%，因胃癌導致的死亡風險更是高出約1倍，并且吸煙與胃癌之間呈現出明顯的"劑量效應"——吸煙量越大，患胃癌的風險就越高。戒煙不僅能降低胃癌風險，還能改善相關疾病的預后。

一項基于中國健康與營養調查（CHNS）數據的研究發現，中國人群的身體質量指數（BMI）在二十年間上升明顯，這也是胃癌負擔加重的原因之一。

體重增加（主要是脂肪增多型的肥胖）可以通過誘發慢性炎癥、胰島素抵抗及胃食管反流等途徑，增加賁門胃癌的風險。

因此，國際癌癥研究機構（IARC）指出，胃癌的一級預防除了根除幽門螺桿菌感染，還有改變生活方式，具體包括減少鹽攝入量、控制體重、減少煙酒攝入等。

在眾多癌癥里，胃癌是可以通過篩查實現早發現、早治療的典范。

幽門螺桿菌主要通過尿素呼氣試驗（UBT）檢測。這是臨床上最推薦的非侵入性方法，操作簡便、準確性也高。

如果你有印象，體檢流程中經常會有這樣一個項目：先呼氣到第一個袋子里密封，然后服用試劑（可能是膠囊、片劑或溶液），過半小時左右再呼氣到第二個袋子中密封。這便是尿素呼氣試驗。

尿素呼氣試驗中，檢測者服下含有13C或1?C標記的尿素試劑。如果胃內有幽門螺桿菌，其產生的尿素酶會將標記尿素分解為氨（NH?）和帶有同位素標記的二氧化碳（CO?），通過檢測呼出氣體中的標記CO?即可判斷是否感染（來源：xcsgkyy.com）

至于胃癌篩查，內鏡檢查是目前最推薦的方法。

它不僅能直接觀察并發現早期病變，還能在發現可疑部位時取樣活檢。目前很多醫院已經開展了無痛胃鏡技術，這大大增加了可接受度。

胃癌篩查在全球尚無統一標準，不同國家主要依據疾病負擔與資源條件制定策略。

胃癌負擔重的東亞地區較早探索系統性篩查，比如日本在1983年建立了全國性篩查體系，要求40歲及以上的成年人定期接受篩查，2016年根據流行病學變化調整了篩查年齡與頻次。

韓國也于2002年啟動類似計劃，通過兩年一次的規范化篩查，早期胃癌檢出率從2001年的39%上升至2016年的73%。

我國地域廣闊、人口基數大，且城鄉醫療資源分配不均，目前推行全民胃癌篩查仍有困難。而胃癌本身又是"沉默的殺手"，早期往往無明顯癥狀。

多重因素交織，導致中國約70%的胃癌患者在晚期才被診斷，錯過了早期診斷與治療的機會，生存期也被大大縮短。早期胃癌術后五年生存率達90%以上，遠高于中晚期胃癌。

根據我國《胃癌診療指南》，符合下列第1條和第2～6條中任一條者為胃癌高危人群，需定期進行胃癌篩查：

① 年齡40歲以上，男女不限；

② 胃癌高發地區人群；

③ 幽門螺桿菌感染者；

④ 既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾??；

⑤ 胃癌患者一級親屬；

⑥ 存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。

目前，胃癌的發病有年輕化趨勢。研究人員認為，這種變化與年輕一代的生活方式和飲食習慣相關。

胃癌在悄然改寫它的時間表，但這不是一道完全無解的命題：幽門螺桿菌可以通過規范治療根除，不良生活習慣可以調整，早期的病變能通過早篩從而實現早治。

胃是消化系統的重要組成部分。吃下去的食物，通常會在吞咽后約5～10秒經食道到達胃部，然后在這里停留2～4小時，進行初步消化與吸收，再進入腸道。

胃承托著飽足帶來的安心，保護好它也是為了能更長久、更安心地享受人間煙火。

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作者：黎小球｜編輯：odette

封面圖來源：圖蟲創意

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