剛剛，“小洛熙事件”最新通報！寧波5月齡女嬰術后離世醫療事件調查結果發布

深刻反思、汲取教訓

來源 |“寧波發布”微信公眾號

剛剛，寧波市人民政府調查組“寧波發布”發布《關于寧波患兒術后離世醫療事件調查處置情況的通報》。

全文如下：

近期，寧波大學附屬婦女兒童醫院（以下簡稱“婦兒醫院”）一患兒術后不幸離世。寧波市委市政府高度重視，堅持“人民至上、生命至上”的理念，成立由市政府辦公廳、市公安局、市司法局、市衛生健康委、市綜合執法局等部門組成的調查組，依法依規進行全過程調查核查，對相關機構和人員嚴肅追責問責。現將有關情況通報如下：

一、患兒診療情況

患兒許某熙于2025年11月11日入婦兒醫院治療，被診斷為混合型房間隔缺損、冠狀靜脈竇無頂綜合征、肺動脈高壓。11月14日開展手術，術后出現心力衰竭、呼吸衰竭等病情變化，經搶救無效，于22時03分宣布臨床死亡。

二、醫療事故技術鑒定等相關情況

2025年11月17日起，寧波市衛生健康委啟動行政調查，依法依規開展醫療事故技術鑒定。2026年1月12日，在公證機構全程公證及市人大代表、市政協委員的監督下，按患兒家屬要求進行了專家回避，寧波市醫學會從專家庫隨機抽取國內權威專家9人，組成鑒定專家組，分別為小兒胸心外科3人、小兒超聲組1人、兒科麻醉1人、兒科危重醫學1人、CT診斷1人、法醫學2人。

鑒定專家組對術前診斷、手術指征、手術時機、術前評估、手術方式選擇、手術操作、術后監護、患兒死因進行了鑒定分析。鑒定專家組認為患兒存在混合型房間隔缺損，大小分別約3mm和7mm，右房右室稍增大，同時存在肺動脈高壓，有擇期手術指征。醫方存在以下過失：術前“冠狀靜脈竇無頂綜合征”診斷依據不足；未進行術前多學科討論，術前評估欠充分；手術時機選擇欠妥當；手術入路選擇欠謹慎，手術操作出現失誤，導致二次房間隔缺損修補，手術時間過長；術中出現突發情況處理及告知欠及時、欠規范；對患兒術后病情嚴重程度、病情變化的預判和認知不足，術后監測不到位，處理不夠及時。醫方上述過失與患兒術后并發心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果關系。

患兒自身存在混合型房間隔缺損、肺動脈高壓，右肺靜脈單干變異，房間隔缺損靠近右肺靜脈及下腔靜脈開口，增加了手術難度及風險，也與患兒死亡存在一定關聯。

根據《醫療事故處理條例》《醫療事故技術鑒定暫行辦法》《醫療事故分級標準（試行）》等規定，本例屬于一級甲等醫療事故，醫方承擔主要責任。醫患雙方對鑒定結論已簽字確認。

調查組還對相關問題進行了調查核實。

關于切口縫合等情況。尸檢報告中提及患兒右側第3至第4肋間6.5cm的未縫合橫行手術創口，系肋間肌切口，鑒定專家組認為，根據手術記錄，肋間已采用1-0可吸收線縫合固定，無須再縫合肋間肌，醫方處理未違反診療常規。關于心包右側面5.0cm的未縫合手術切口，鑒定專家組認為，對于嬰幼兒患者，為避免心臟壓迫和積血導致心包壓塞，心包切口一般不進行縫合。右心房表面止血海綿系可吸收再生氧化纖維素止血紗，常用于控制手術創面滲血，可在體內自然分解吸收，無需二次手術取出。

關于缺損修補操作。鑒定專家組認為，根據手術記錄，主刀醫師第一次修補房間隔缺損時，將兩處相近房間隔缺損剪通為一個缺損后再進行修補，此處理未違反診療常規。

關于病歷記錄。在患方在場簽字確認的情況下，婦兒醫院對病歷進行了封存并如實提供給患方。市衛生健康委組織專家對病歷進行復核，在公證處全程公證下確定第三方數據鑒定機構，委托其對電子病歷進行鑒定，形成了電子病歷鑒定書。綜合復核專家和鑒定機構意見后認為，該病歷書寫不夠準確、全面，術前討論記錄、死亡記錄等不夠規范，個別記錄生命體征描述錯誤。

關于手術室監控錄像。根據國家衛生行業標準，手術攝像監控系統為各級醫院選配裝備。患兒手術所在手術間配有兩個監控攝像頭，一個用于實時監控的廣角全景攝像頭，因保護患者隱私需要，于2022年10月拆除了存儲硬盤，只保留監控功能，用于實時了解手術室運行情況。另一個專用于麻醉車監控，具有存儲和回放功能，所攝畫面僅覆蓋麻醉車區域。相關設備已在全程公證下由公安機關完成勘驗。上述區域監控攝像配置符合相關規定。

三、有關責任人員和機構處理情況

調查組認為，針對醫療團隊存在的過失和問題，應依法依規進行處理。寧波市公安局海曙區分局已依法立案偵查。根據醫療機構、醫師管理相關法律法規，已責成婦兒醫院免去主刀醫師陳某賢外二科（心胸）主任職務，免去麻醉醫師嚴某雅麻醉科主任職務；市衛生健康委依法吊銷陳某賢醫師執業證書，暫停PICU醫師董某亞執業活動6個月，給予陳某賢、董某亞、嚴某雅警告、罰款的行政處罰。

經調查，婦兒醫院存在醫療質量安全管理制度不完善、工作機制落實不到位，醫療風險防范和應急處置意識不強、能力不足，醫患溝通不力、缺乏人文關懷等問題。市衛生健康委已責成婦兒醫院作出深刻檢查，責令限期改正，并給予警告、罰款的行政處罰；給予醫院黨委書記陳某警告處分，院長陳某水記大過處分并作免職處理，副院長鄭某善作免職處理。

市衛生健康委對該起醫療事件處置研判不足、指導不力，寧波市政府責令其作出深刻檢查并切實整改。

我們對患兒的離世深感痛心，對患兒家屬致以深切歉意。針對事件中暴露出的問題，深刻反思、汲取教訓，切實加強全市醫療機構管理，持續開展醫療質量安全風險排查整治，完善醫療質量安全制度，督促醫療機構和醫務人員嚴格執行診療規范，不斷提升醫療服務質量，全心全意守護人民群眾生命健康安全。衷心感謝社會各界、媒體、網民朋友的監督。

寧波市人民政府調查組

2026年2月5日

責編｜Atai

封面圖來源｜醫脈通

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