從手術選擇到輔助治療，專家拆解肺癌圍術期關鍵難題 | 直播回顧

整理者：雨過天晴

審核人：湯傳昊教授、韓毅教授、劉洪生教授、徐燕教授、鷹版

圍術期治療，即圍繞手術前（新輔助治療）、手術中及手術后（輔助治療）的一系列綜合治療策略，已經成為決定肺癌患者遠期療效、降低復發風險、提升生存質量的關鍵。

1月19日，北京大學首鋼醫院腫瘤中心湯傳昊教授、北京胸科醫院胸外科韓毅教授、北京協和醫院胸外科劉洪生教授、北京協和醫院呼吸與危重癥醫學科徐燕教授，四位專家分別從外科手術、內科治療、腫瘤綜合診療等不同維度和專業角度出發，融合多學科智慧，開展了一場關于肺癌圍術期治療的深度科普與權威答疑。小編特整理出此次直播的精華內容，供讀者參考。

共性問題科普

問：依據現有的循證醫學證據，肺段切除與肺葉切除，應該如何選擇？哪些類型的早期患者適合肺段切除？

劉洪生教授：肺段切除、楔形切除等亞肺葉切除（僅切除部分肺葉，不切除整個肺葉）是近年來胸外科領域的熱點話題，相關研究備受關注。其中，日本GCOG 0802研究、同期美國CALGB 140503研究具有標志性意義，對臨床決策影響深遠。這兩項研究提出，直徑小于2厘米、以實性成分為主（含純實性）的肺部病變，可考慮亞肺葉切除（包括肺段切除、楔形切除），美國CALGB 140503研究中甚至約三分之二患者采用了楔形切除。

不過，日本該研究十年隨訪結果出現反轉，顯示肺段切除的遠期生存率不佳，局部復發率較高，這在外科界引發廣泛爭議與深入思考，核心聚焦于亞肺葉切除的適用人群界定。結合臨床經驗，GCOG 0802研究跨度較長，且納入病例多以實性成分為主。這類病變相較于磨玻璃為主的結節，惡性程度更高、高危因素更多，術后病理常提示氣腔播散、脈管癌栓等，存在隱匿性淋巴結轉移風險。

因此，個人認為亞肺葉切除并非適用于所有早期患者，臨床需嚴格把控指征。對于直徑2厘米以內、以磨玻璃成分為主，且位于肺外三分之一至中三分之一區域的病變，亞肺葉切除（含肺段切除）是更合理的選擇；而對于實性成分為主的結節，采用亞肺葉切除需格外慎重。

韓毅教授：我的觀點與劉洪生教授基本一致，磨玻璃為主與實性成分為主的結節，其實對應兩種不同狀態的肺癌。前者多為原位腺癌、微浸潤腺癌，屬惰性病變，生長緩慢，亞肺葉切除可作為首選，僅當結節大于3厘米或位于特殊部位時需另行討論；后者多為浸潤性癌，具備潛在轉移能力，尤其直徑大于1厘米（乃至2厘米）時，需優先考慮解剖性肺葉切除或擴大肺段切除。

針對GCOG 0802研究，其早期結論雖顯示肺段切除生存率占優，但肺葉切除的復發轉移率更低。肺段切除生存率看似更優，實則與兩方面因素相關：一是肺葉切除術后早期并發癥更多，二是肺葉切除后若復發需行全肺二次手術，而肺段切除后仍可再行肺葉切除。但該研究遠期結果已呈現差異，因此臨床需因人而異、分級評估，實現手術精準切除。

湯傳昊教授：非常贊同前兩位外科專家的意見，也十分認可兩位外科專家提及的分層分析，以及基于個體化的精準手術方案選擇。對于這部分極早期患者，高等級循證醫學證據需依托前瞻性研究設計和長期生存隨訪，得出陽性結論難度較大，耗時極長。且不同歷史時期的研究方案設計可能存在差異，多學科團隊整合醫療對生存貢獻非常重要。如何以最小代價實現最長生存，目前雖然缺乏統一標準答案，但是可以展現MDT團隊智慧，個性化方案的診療藝術。

如何配合外科查漏補缺，對于這部分患者圍手術期內科治療，個人會結合三方面因素“因人施治”：一是患者年齡、基礎疾病及實際身體耐受能力；二是精準實時的生物標志物；三是內科藥物選擇、用藥時機與時長。例如驅動基因陽性患者術后輔助靶向，已經有高級別證據也更容易被患者接受，但是如果提前到新輔助靶向的價值，以及靶向+化療聯合則需要個性化選擇；驅動基因陰性患者，“夾心餅”免疫的普世性，也有許多臨床執行層面的細節值得討論。

這其中腫瘤標志物動態監測，實時判斷腫瘤細胞的殘留或活躍程度，或許可以從更微觀精準的角度幫我們解答上面提到的藥物、時機、時長的選擇問題。目前基于外周血ctDNA技術相對成熟，其他基于液體活檢的外周循環腫瘤細胞CTC、外泌體等也有進展。

綜上，針對這個問題還是一個度的考量，外科切除范圍的度，內科干預時機的度，而這個度的把握，是整合了理想與現實的一個平衡，仍在持續優化中。

徐燕教授：盡管內科治療手段多樣，但從治療角度，手術徹底切除是最佳方式，應優先追求手術根治，而非糾結于復發或切除不凈的后續情況，因此個人完全贊同前兩位外科專家的觀點，臨床需結合患者實際情況、結節大小及實性成分等確定切除范圍。

需接受新輔助治療的患者，通常已不符合肺段切除或楔形切除指征，結節多較大，部分病例甚至需行肺葉切除聯合其他肺葉切除、袖式切除等復雜術式。這類情況手術難度高，必須與外科醫生充分溝通，由其制定最優手術方案。

臨床中，肺結節患者呈現年輕化趨勢，且多發結節案例增多。這類結節多以磨玻璃成分為主，部分為混合密度，生長惰性強、進展緩慢，雖給患者帶來較大就醫負擔和心理壓力，但因結節偏小、性質溫和，個人認為可優先選擇更保肺的切除方式，具體仍需依托外科醫生經驗。除大小外，結節生長位置也會限制術式選擇，并非所有結節都適合楔形切除或解剖性肺葉切除。

隨著老齡化加劇，75歲以上、80歲以上乃至90歲以上高齡肺結節患者日益增多。部分患者在70多歲時隨訪發現磨玻璃結節，80歲后發展為部分實性磨玻璃結節，且高齡患者身體狀態下降、并發癥增多，對此需采取個體化治療策略。

盡管多項臨床研究為術式選擇提供了依據，但真實世界中每個患者情況各異，無論是手術方案制定還是圍術期治療，都需結合患者具體狀況精準實施。

問：新輔助治療最重要的療效指標是病理完全緩解（pCR）率。廣東省人民醫院鐘文昭教授團隊此前開展了一項EGFR突變非小細胞肺癌新輔助靶向治療序貫免疫化療的臨床研究，納入20余例可手術患者，先接受6周阿美替尼治療，再設置兩周洗脫期，再接受3周期阿德貝利單抗聯合白蛋白紫杉醇+卡鉑化療，治療后再行手術。在PD-L1陽性患者中，pCR率高達33.3%，MPR率為22.2%，這種策略是否為PD-L1陽性的EGFR突變患者開辟了一個新的治療方向？應用前景如何？

徐燕教授：這項研究設計新穎且頗具意義。臨床中靶向與免疫聯合用藥向來需格外謹慎，因二者聯用毒副作用極強，奧希替尼聯合度伐利尤單抗、克唑替尼聯合免疫的研究均出現嚴重毒副反應，這一禁忌已成為廣泛共識。該研究的創新之處在于，先采用靶向治療并預留兩周洗脫期以規避不良反應，后續再進行化療聯合免疫治療，核心目的是通過前期強化治療，讓患者在新輔助階段達到最佳病理緩解，目前研究結果亦較為理想。

但該方案在臨床實踐中或面臨挑戰，新輔助治療的核心訴求是為患者盡快創造手術條件、縮短術前等待時間，而此項研究前期治療需經歷六周靶向、兩周洗脫、九周化免治療，合計約四個半月，再銜接手術，整體周期過長，可能與患者及臨床對快速手術的需求相悖。不過研究仍帶來重要提示，PD-L1陰性患者無病理完全緩解（pCR），主要病理緩解（MPR）率僅12.5%，提示這類患者可能難以從化療聯合免疫中獲益，未來或需優先為其安排手術。

同時該研究也引發思考，鐘教授此前研究已證實，術前化療聯合免疫可提升pCR率，本次新增靶向治療后，需進一步探索靶向治療的必要性。此研究能提供重要臨床及轉化醫學提示，但目前尚不足以作為標準臨床治療方案。結合Keynote、CheckMate系列研究，臨床實踐中或可優化策略，PD-L1及ALK狀態可通過免疫組化快速明確，剔除PD-L1陰性、ALK陽性患者，其余患者無需等待基因檢測結果，盡早啟動新輔助治療、推進手術，更利于為患者創造手術條件。

湯傳昊教授：大家的探討極具啟發性，肺癌新輔助治療在全病程管理中的權重進一步提升，令人聯想到另外一個可實現慢病管理的病種乳腺癌。其實從新輔助治療的邏輯是相通的：一是降期以增加手術切除機會，追求pCR結果；二是清除微小病灶、降低術后復發風險；三是作為體內藥敏測試，為術后輔助治療方案選擇提供依據。

鐘教授這項針對EGFR敏感突變患者的研究，采用“靶向誘導+化療聯合免疫”的序貫策略，其設計新穎且具挑戰性。

首先是方案上的創新；既往研究雖然有些證據，但都沒能明確回答對于這部分特定人群新輔助，是免疫好，還是靶向好。回顧免疫相關新輔助治療數據：免疫聯合化療為基礎的新輔助研究，多數將EGFR陽性患者剔除了。即使有部分入組患者，但是數量有限，獲益的證據不那么讓人放心。Keynote671研究亞組分析顯示，EGFR突變患者可能從帕博利珠單抗聯合化療中獲得無事件生存期（EFS）獲益趨勢，但樣本量小；另一項研究度伐利尤單抗聯合化療對比單純化療，EGFR突變人群獲益不明確。而針對EGFR敏感突變患者新輔助研究顯示，靶向聯合化療新輔助治療可顯著改善主要病理緩解（MPR）率，但EFS結果尚不成熟，需長期隨訪。

然后是策略上的創新，那就是小孩子才做選擇，成年人是都要。與其爭單方案一時之長短，不如強強聯合共同獲取更長的生存。從結果來看，雖然入組的患者不多，但數據讓人振奮。

當然，興奮之余，我們也需要冷靜思考。一方面是落地性，該方案采取嚴謹的序貫模式。所以整個方案的實施在醫院層面要加強質控，對于患者需要依從配合。二是患者耐受性，方案中在靶向治療后給了一個洗脫期，然后給予免疫，盡可能去規避肺間質改變等毒性疊加，但是依然需要我們謹慎觀察，避免不良反應導致手術延遲或取消。三是樣本量，目前入組人數還不多，從統計學上還不能輕易下結論。四是術后輔助的方案，到底是靶向阿美替尼為主，還是免疫阿德貝利為主，同樣也有依從性和安全性的問題。

整體，這個研究設計非常巧妙，初步結果令人振奮。期待該研究擴大樣本量后，能提供更具指導價值的臨床證據，臨床實踐中需以高級別循證醫學證據為參考，聯合外科專家共同探討決策。

韓毅教授：核心疑問在于，免疫與靶向治療序貫應用時，究竟是簡單的“1+1=2”，還是能實現“1+1＞2”的疊加效應。若僅是前者，可將靶向治療置于術后，免疫治療已在多項研究中顯現成效，而靶向新輔助目前尚無突破性結果；若為疊加效應，則可嘗試二者序貫使用。

此外，術前新輔助治療應優先追求病理完全緩解（pCR），還是根治性切除（R0切除）？我們計劃開展一項課題，探究EGFR陽性患者采用靶向新輔助與化療聯合免疫新輔助哪種更優。目前我對此持商榷態度：部分化療聯合免疫新輔助效果顯著，但靶向新輔助尚未得出優于前者的結論，簡單疊加兩種方案雖可嘗試，鐘教授的探索嘗試非常值得肯定，但其有效性仍需推敲。例如，是否可以簡單的理解為PD-L1激活了治療效應，畢竟PD-L1陰性患者中該方案未產生理想效果，這一問題仍有待進一步探討。

劉洪生教授：鐘教授的研究設計極具創新性。我曾參與過部分EGFR陽性患者的新輔助治療，包括靶向治療及化療聯合免疫治療，雖經驗有限，但觀察到兩類治療均有成效，唯獨術后極少能達到病理完全緩解（pCR），ALK陽性患者除外，這類患者新輔助治療后pCR概率較高。此前就接診過一例采用洛拉替尼新輔助治療的患者，術后成功實現pCR，療效顯著。

EGFR陽性患者有其特殊性，以往認為靶向與免疫聯合可能出現“1+1＜2”甚至加重毒副作用的情況，而該研究通過序貫治療實現了“1+1＞2”的效果，pCR率達30%以上，甚至高于主要病理緩解（MPR）率，結果令人欣喜。研究中兩周洗脫期的設計十分巧妙，可避免靶向藥效未消退時聯用免疫導致毒副作用加劇。

但序貫治療仍存隱憂，即便分階段用藥，其毒副作用是否仍高于單藥治療，仍需警惕。該研究尚處于Ⅱ期階段，雖展現出良好前景，但仍有諸多問題待解決，比如毒副作用的防控、術后維持用藥的選擇等，這些都需要進一步探討與研究。

問：傳統系統性縱隔淋巴結清掃是早期肺癌根治術的標準。但有循證醫學證據表明，對于術前/術中能準確判定為淋巴結陰性的特定早期肺癌患者，可采用“選擇性不清掃”策略，在保證遠期生存不劣于清掃組的同時，能顯著縮短手術時間、減少出血和并發癥。復旦大學附屬腫瘤醫院陳海泉教授團隊通過研究總結出6條用于術前或術中準確判斷縱隔淋巴結是否為陰性的標準。這一理念是否會改變早期肺癌的手術范式？

韓毅教授：陳海泉教授的這項研究極具意義，但目前推廣存在一定難度。臨床中常出現術前經PET-CT等影像學檢查、基因檢測及MRD檢測評估為早期肺癌的患者，術后清掃淋巴結時，卻發現微小淋巴結呈陽性。而現有各類檢測手段，均無法明確識別這類隱匿的微小轉移淋巴結。

多篇SCI文獻及我們開展的薈萃分析、大數據研究均證實，早期肺癌患者術后預后與淋巴結清掃的個數、組數呈正相關，清掃越充分，預后越好。但這也帶來疑問：大量清掃出的陰性淋巴結，是否有必要全部清掃？能否通過有效手段提前識別完全陰性的情況以減少清掃范圍？目前尚無明確答案，僅靠現有簡單方法難以區分。

劉洪生教授：早期肺癌臨床檢出率日益升高，淋巴結清掃的必要性確實是大家關注的焦點。陳海泉教授的研究提出了相關標準，但臨床推行存在難度，比如術中冰凍難以精準提示原位癌或微浸潤情況。

結合臨床經驗，我判斷是否清掃淋巴結的核心依據是結節的磨玻璃成分。若結節以磨玻璃成分為主，即便術后病理提示浸潤性腺癌，也多為貼壁、腺泡生長為主的低危類型，通常不會進行淋巴結清掃；對于小于2厘米、位置較外周的磨玻璃結節，多直接行楔形切除，無需處理淋巴結。

若結節為純實性或實性成分為主，即便行肺段切除也需謹慎，這類結節可能存在隱匿轉移風險，通常需進行徹底的淋巴結清掃，必要時擴大至肺葉切除。臨床中曾出現術后發現淋巴結轉移（甚至N2轉移）的案例，極端情況下需二次手術補充切除或清掃。因此，磨玻璃成分是個人臨床決策的關鍵考量因素。

問：在輔助治療領域，已有多項研究證實了MRD在預后方面的價值。例如，吳一龍教授牽頭的一項大型研究就提示，術后MRD陰性人群不能從輔助治療獲益；ADAURA研究的MRD探索性分析結果顯示，MRD檢測可提前4.7個月發現疾病復發。那么，現階段是否可以通過MRD監測來識別能夠從長時間輔助治療中獲益的患者人群？能否通過MRD監測指導后續的輔助治療時機？

湯傳昊教授：內科與外科專家均期待有指標可動態監測腫瘤細胞，預警其活躍度、復發及轉移苗頭，為提前干預提供依據。目前MRD（微小殘留病灶）檢測已具備一定證據支撐，吳一龍教授的相關研究，聚焦術后MRD持續監測與無病生存期（DFS）的關聯。該研究納入261例患者，手術分期從IA-III期。ⅠB至Ⅲ期患者中55例接受輔助治療（含化療、TKI靶向治療、免疫聯合或不聯合化療）。輔助治療前，10例MRD陽性、45例MRD陰性，中位隨訪19.7個月，共觀察到47例復發事件。術后MRD陰性人群不能從輔助治療中獲益。

研究帶來三點提示與待探索方向：其一，臨床意義重大，MRD為動態監測提供了工具，幫助我們“科學算命”，與手術TNM分期結合，綜合判斷需要治療的患者或者治療豁免的患者； 第二 檢測平臺的普及性，該研究中的其敏感度36.2%，考慮到檢測平臺的建庫與基因納入基于原發灶，需平衡敏感性與特異性以客觀反映腫瘤狀態，所以敏感性和特異性之間的平衡，對于檢測平臺的要求比較高，不同平臺之間的結果能否互認，對于臨床治療的指導價值是否一致，同質化管理是一個挑戰；其三，術后輔助治療模式多樣，化療、靶向、免疫，或者是聯合， MRD陰性患者在不同治療模式中的獲益，可以通過更大樣本量進一步驗證；其四，19.7個月隨訪時間，進一步延長的話，還會給我們更多的長生存數據。

整體，我們期待已久的動態監測指標終于有了MRD作為支撐，也為我們指明了后續的探索方向。

徐燕教授：這個問題極具探討價值，MRD檢測對臨床實踐的價值主要體現在兩方面。其一，正如湯教授所言，MRD檢測受平臺、方法及連續性影響，且經濟負擔較重。盡管相關研究結果理想，但臨床中并非所有患者都需常規進行MRD監測，可結合患者對投入與收益的認可程度個體化選擇，它更偏向“錦上添花”，而非必做項目。

其二，MRD陽性結果的指導意義明確，這與淋巴結陽性檢出的可靠性類似——如同外周血ctDNA檢測T790M突變指導耐藥后用藥，MRD陽性時應強烈建議患者接受輔助治療，能有效預警復發風險。但MRD陰性結果不能作為放棄輔助治療的依據，其準確性受檢測平臺、基因納入范圍、血量等多種因素干擾。

尤其對于Ⅲ期患者，若僅憑MRD陰性就省略輔助治療，需格外謹慎。統計學上的陰性結果與臨床中個體復發的潛在風險并非完全等同，臨床決策不能單純依賴MRD陰性結果，仍需綜合考量避免遺漏治療。

韓毅教授：MRD陽性的指導意義明確，但其陰性結果的價值存疑。部分患者基線MRD就持續陰性，這類人群本就不適合MRD監測，因此對陰性結果需持謹慎態度，需結合其他標志物檢測及常規影像學檢查綜合判斷，不能僅憑陰性就放棄輔助治療。

我非常反對pCR患者術后直接停止輔助治療（包括免疫維持）的觀點。臨床研究中，多名pCR患者拒絕術后輔助治療后，出現了原位復發或遠處轉移的情況。目前我們正與中科院動物所合作開展研究，探究pCR患者是否達到分子水平的完全緩解。我認同此前一位專家提出的“pCR是腫瘤細胞暫時滅活，而非徹底清除”的觀點，當機體免疫監視能力減弱時，被滅活的腫瘤細胞可能再度活化，這也是pCR患者術后復發轉移的潛在機制。MRD的應用亦是如此，陽性結果意義重大，陰性結果則需結合多方面檢查，才能決定是否啟動輔助治療。

劉洪生教授：非常認可MRD的重要價值，若其準確性能達到百分之百，對治療指導及復發預測將極具意義。例如，術后MRD陽性的患者，即便臨床分期為ⅠA、ⅠB期，也可認為其本質接近晚期，血液中存在MRD意味著遠處轉移風險極高，傳統TNM分期中的T、N分期已失去參考意義，核心需關注M分期對應的微小殘留情況，這類患者必須積極開展輔助治療。

但目前MRD存在兩大核心問題：一是準確性不足，敏感性與特異性均有待提升，陽性未必代表存在活躍病灶，陰性也不能完全排除復發可能，這極大限制了其臨床應用價值；二是成本較高，長期監測的費用對多數患者而言難以負擔。

問：對于EGFR敏感突變的II/IIIA期患者，有指南共識鼓勵在靶向之前進行含鉑方案的輔助化療；包括在進行術后輔助免疫治療之前，也有指南建議先進行術后輔助化療再進行免疫；但也有一些研究提示，在靶向之前輔助化療與否不會影響患者的遠期生存。究竟如何衡量是否需要在靶向/免疫之前增加輔助化療？

湯傳昊教授：考慮腫瘤存在時間空間異質性，原發灶會有不同的亞克隆（EGFR敏感的，不敏感的），轉移瘤與原發灶基因可能存在差異（有突變的，沒突變的），這就會導致一部分患者可能會對EGFR-TKI敏感度不夠，或者維持的時間不長。所以為了克服部分患者原發耐藥，或者說對于EGFR-TKI療效不一致的問題，對于身體可耐受的，建議先進行1-4周期化療，后續續貫靶向輔助治療。從而進一步降低術后復發轉移的風險。

從精準的選擇的角度，對于NGS提示L858R突變的，尤其是有伴隨基因突變的患者，優先選擇聯合治療。術后MRD陽性的患者，或者動態監測，未能清0的患者，能否作為聯合治療的指導。

而作為生存期，更是收到多種變量因素的影響，包括對癥治療的合理安排，術后康復，營養支持，伴隨疾病等，涉及多學科整合以及全病程管理的問題。

徐燕教授：關于是否進行化療，內科、外科及患者的觀點存在明顯差異。內科醫生對化療的耐受性有充分認知，且認可其療效，更傾向于使用化療，核心原因在于腫瘤的復雜性，即便存在EGFR等驅動基因突變，原發灶與淋巴結對靶向治療的反應可能截然不同，提示高惡性度克隆可能已發生轉移；同時腫瘤可能為混合亞型，或出現轉化（如腺癌轉小細胞癌），化療能更全面地清除異質性腫瘤細胞。

此外，EGFR-TKI（無論一代或三代）多以抑制腫瘤生長為主，而非徹底殺傷，部分晚期患者停藥后腫瘤快速復發，恢復用藥后又縮小，印證了這一特性；而化療及化療聯合免疫更多以殺傷腫瘤細胞為核心。因此內科更推崇“化療+后續靶向維持”的模式，尤其針對Ⅲ期患者，其腫瘤負荷高、轉移風險大，該方案能進一步降低復發概率，化療與靶向的聯合順序可靈活調整。

外科醫生則更傾向于直接使用靶向治療，追求“去化療化”，這與國內外研究者的探索方向一致，對分期極早（如ⅠB期）、注重生活質量及耐受性的患者而言，可考慮單純靶向治療。患者依從性較好，但需在保障生活質量的前提下制定方案，若患者對化療耐受差（如培美曲賽引發嚴重黏膜炎、骨髓抑制等），可減少化療周期或直接進入靶向維持；對化療懼怕或不耐受的患者，結合相關研究也可省略術后化療。但對分期偏晚患者，我仍建議加用化療，若存在多發殘留，需聯合放療，整體方案需根據患者治療反應動態調整。

湯傳昊教授：術后輔助治療的核心目標是預防復發轉移，對此可化繁為簡，從療效與耐受性兩方面考量。針對Ⅱ-ⅢA期患者，可結合腫瘤負荷、突變類型分層，參考Ⅳ期肺癌化療聯合靶向的獲益人群特征，腫瘤負荷高、L858R突變或伴其他基因突變的患者（不涉及腦轉移），從療效角度我鼓勵采用聯合治療，若納入MRD檢測結果作為參考，能為治療決策提供更充分的依據。

安全性與耐受性方面，需遵循個體化原則，應充分尊重患者意愿，綜合考量其身體承受能力、心理狀態及對反復入院治療的接受度與支撐能力。結合ADAURA研究結果，這類患者術后化療可做可省，因此療效上建議積極聯合，安全性上需兼顧患者個體情況靈活調整。

問：目前所有輔助免疫治療的III期研究都采用為期1年的固定療程。但具體在臨床實踐中，常有高復發風險的患者擔心復發，想要延長輔助用藥的時長，那么目前是否有延長至2年的必要性和證據？或者是在用藥滿一年后，是否有可能通過“拉長用藥間隔”（例如從3周一次改為6周一次）來維持療效、降低毒性和費用，而非直接停藥？

徐燕教授：關于輔助治療療程時長（一年或兩年），不同治療方式的考量存在差異。靶向治療似乎呈現“療程越長獲益越顯著”的特點，如吉非替尼曾用兩年、奧希替尼延長至三年，阿來替尼相關研究采用兩年療程，核心原因在于靶向治療多以抑制腫瘤為主。EGFR-TKI靶向治療更多是延遲復發，但ALK-TKI殺傷作用較強，與其他靶向藥存在一定差異。

免疫治療方面，我個人更推崇“夾心餅”模式（術前化療聯合免疫+手術+術后免疫維持），這類患者術后免疫維持一年即可，術前強誘導治療聯合手術已大幅清除腫瘤，術后維持僅需清除殘余病灶，一年療程足夠。若患者強烈要求延長，可酌情考慮，但需遵循標準療程，不可隨意縮短，需契合藥代藥效學的最佳平衡狀態。

湯傳昊教授：從循證醫學角度，完全認同徐燕教授關于圍術期免疫治療一年療程的觀點。另靶向治療和免疫治療術后輔助的時長，還是與不同腫瘤細胞（有突變與野生型）的分子生物學特征，以及藥物作用機制特點相關的。

攜帶敏感基因突變的患者術后，結合不同分期無病生存期（DFS）、總生存期（OS）曲線來看，三年療程或能更全面覆蓋復發風險。

而驅動基因野生型患者，免疫治療的核心特點是長生存平臺期，一旦激活患者自身免疫系統并起效，便能實現長期獲益。這一特性或許意味著一年療程已足夠，核心仍需平衡療效與安全性。

病例解讀

病例一：患者經PCR檢測顯示EGFR 21突變，右肺中葉一個肺結節分期為T1N2M0，服用奧希替尼四個月后，主病灶沒有變化，但淋巴結略縮小，術后大病理發現第七組淋巴結兩枚陽性，第十組淋巴結一枚陽性，縱隔淋巴結多個陽性。右肺中葉結節切除后病理顯示復雜腺體10%、腺泡90%，伴有一些間質纖維化，PD-L1表達陰性。術后輔助治療方案是應采用免疫治療還是靶向治療？

徐燕教授：該病例頗具探討價值，患者術后肺部結節病理更可能是治療后反應，但淋巴結存在明確轉移，術后分期為Ⅲ期，此類患者術后需優先采用靶向治療。若對術后靶向治療的適用性存疑，可對術后淋巴結進行基因檢測，結合腫瘤異質性特點，推測仍會檢出EGFR突變，確診后靶向治療的必要性毋庸置疑。

臨床標準實踐中，EGFR、ALK陽性患者通常被排除在術后輔助免疫治療之外。該患者術前接受過靶向治療，原發灶病理反應尚可，術后應常規行靶向維持治療，無需考慮免疫維持。結合臨床策略，術前若采用化療聯合免疫（基于KEYNOTE-789研究，無需等待基因檢測結果），術后需根據病理反應調整方案。若達到pCR，可直接行免疫維持，無需追溯基因狀態；若病理反應不佳且確診EGFR突變，待免疫治療充分洗脫后，切換為靶向維持治療，回歸標準方案；若病理反應良好（MPR或pCR），也可選擇免疫維持。而該患者已知EGFR突變陽性，目前無任何證據支持術后采用免疫維持治療。

湯傳昊教授：非常認同徐教授關于術后輔助治療的觀點，結合該患者具體情況，提出三點治療建議。其一，患者存在多站N2轉移，術后輔助治療方面，若體力狀況允許，個人更傾向于參照ADAURA研究模式，先進行4周期化療，耐受良好后續貫奧希替尼靶向治療，療程維持三年。新輔助治療已證實原發灶對靶向治療敏感，但淋巴結殘留可能存在腫瘤異質性，這也是建議聯合化療的核心原因。

其二，雖為內科醫生，但需兼顧放化療整合管理以實現全病程把控。多站N2轉移存在淋巴結殘留風險，若活檢淋巴結中轉移比例較高，殘留可能性更大，因此我推薦術后輔助放療，前提是放療計劃中肺組織受量控制在安全范圍，確保患者能夠耐受。

其三，條件允許時建議開展MRD檢測。血液中的MRD可反映驅動基因突變及異質性伴隨突變的均值化狀態，通過液體活檢NGS或MRD檢測獲取的信息，可結合患者耐受性，為后續治療方案的調整優化提供參考依據。

韓毅教授：各位專家已闡述得較為明確，補充幾點個人看法。結合該患者情況，其EGFR突變陽性，經四個月新輔助靶向治療后手術，主病灶轉陰但淋巴結仍為陽性，這一結果說明兩點：一是靶向藥物對病灶有效，二是治療未實現降期。對于這類未降期的患者，術后治療需采取比降期、達到pCR的患者更積極的策略，上述提及的化療方案值得考慮，若患者身體耐受可優先采用，不耐受則另行評估。

靶向治療應持續進行，免疫治療的取舍則需結合檢測結果。核心是對淋巴結進行基因檢測，條件允許時補充PD-L1表達檢測。臨床中曾出現特殊案例，如鱗癌患者經新輔助免疫聯合化療后，鱗癌病灶消失但出現腺癌細胞，術后需切換為靶向治療，因此需警惕腫瘤異質性及特殊突變情況。淋巴結檢測結果是后續方案制定的關鍵，化療適用性較廣，患者此前未接受過化療，敏感概率較高；靶向治療建議維持，免疫治療則根據檢測結果決策。

病例二：早期肺腺癌，術后3個月在疤痕處發現11mm混雜磨玻璃影，隨訪9個月后增至14mm，穿刺活檢顯示病灶為惡性腫瘤含貼壁和腺泡成份，需進行二次手術。請問，這個病灶是新發還是局部復發？第二次手術用什么方式？傳統胸腔鏡或者機器人應該如何選擇？

韓毅教授：因未查看患者原始CT及切緣情況，僅結合現有信息給出建議。若患者此前為單結節病灶，切緣處新發病灶大概率為與原結節性質一致的原位復發。手術方式需結合首次術式調整。若首次行肺段或亞肺葉切除，本次建議直接行肺葉切除；若首次已行肺葉切除，優先考慮肺葉切除聯合成型手術，避免全肺切除，全肺切除對患者生活質量影響較大，僅在萬不得已且患者肺功能良好時酌情采用。

手術核心原則有三點：保證切緣干凈、徹底切除病灶及規范淋巴結清掃，同時盡量保留肺功能。術式選擇上不建議機器人手術，因首次術后胸腔存在粘連，操作難度較高；若患者無結核性胸膜炎、慢性炎癥等導致胸腔嚴重粘連的病史，且距首次手術時間不長（粘連程度可控），可在高水平腫瘤中心采用胸腔鏡完成肺癌根治術聯合淋巴結清掃術。

問：54歲男性，Ⅳ期，胸膜轉移，淋巴結為N3，無遠端轉移，EGFR19+TP53+RB1，現已服用奧希替尼14個月，原發灶進入平臺穩定期。請問是否建議此時做原發灶切除手術？

劉洪生教授：不太建議對該患者進行手術。從外科角度，始終強調手術切除的徹底性，而該患者已出現N3淋巴結轉移及胸膜轉移，即便PET-CT復查未顯示明顯腫瘤活性，也無法完全排除殘留腫瘤細胞的可能。外科手術本質是局部治療，針對此類廣泛轉移的情況，手術效果極差且難以徹底切除病灶。若無法實現根治性切除，無法達到延長患者生存期的核心目的，從外科治療邏輯出發，便不建議實施手術。

結束語

在直播結束之際，湯傳昊教授總結道：感謝“北斗蜚聲”這一堅持多年的公益項目，讓我們在交流中收獲頗豐，但醫生們的真正老師，是每一位患者朋友，他們是與我們并肩對抗腫瘤的戰友。未來，讓我們繼續攜手，共同為患者健康保駕護航。

韓毅教授總結道：作為胸外科醫生，一方面要做好與患者的溝通工作，另一方面也從腫瘤內科專家身上學到了諸多專業知識。希望“北斗蜚聲”這一公益項目能在醫患之間搭建更通暢的溝通橋梁。正如湯教授所言，醫生的每一步進步，都離不開向患者的學習與借鑒。再次感謝各位專家和患者的積極參與。

劉洪生教授總結道：今天的研討不僅是觀點交流的過程，個人也從中收獲了很多知識。這類活動不僅能為患者帶來幫助，對醫生自身專業能力的提升也大有裨益。感謝這個平臺提供的交流機會，期待未來繼續攜手合作。

徐燕教授總結道：“北斗蜚聲”公益項目多年來始終堅守初心，一方面致力于向患者傳遞醫生的專業觀點與診療理念，另一方面也希望讓患者更深入地了解臨床實踐及醫生的決策邏輯。醫生與患者從來都是并肩站在同一戰壕的親密戰友，共同對抗腫瘤。憑借專業知識、臨床經驗與集體力量，讓患者活得更久、活得更好，這既是醫生不懈的追求，也是“北斗蜚聲”項目始終不變的初心。感謝大家的參與和分享。

湯傳昊 教授

北京大學首鋼醫院

北大醫學部 主任醫師 副教授

北京大學腫瘤醫院教研室編委 首都百佳醫生

北京大學首鋼醫院 副院長 腫瘤中心主任

歷任北京大學國際醫院副院長 腫瘤中心副主任

中國臨床腫瘤學會（CSCO)理事、臨床研究專委會常務委員、非小細胞肺癌/小細胞肺癌專委會委員

中國健康促進與教育協會腫瘤健康教育分會 副主任委員、秘書長

中國老年保健協會腫瘤支持治療專業委員會 副主任委員

中國抗癌協會罕見突變及罕見腫瘤專業委員會 常務委員

中國醫療保健國際交流促進會腫瘤姑息治療與人文關懷分會 常務委員

北京腫瘤防治研究會青委會 主任委員

北京整合醫學會胸部腫瘤轉化醫學分會 副主任委員

北京長江藥學發展基金會藥物創新與臨床應用評價專委會 副主任委員

北京腫瘤防治研究會腫瘤微環境專委會 副主任委員

北京市抗癌協會肺癌專業委員會 常務委員

《CSCO非小細胞肺癌診療指南》、《中國驅動基因陽性非小細胞肺癌腦轉移診療指南》、《中國肺癌骨轉移診療指南》、中國RET、MET、BRAF、HER2、NRG1/2基因診療專家共識、中國胸腺腫瘤、胸膜間皮瘤診療專家共識等共同撰寫專家。

第一責任人主持科技部重大專項課題、國家自然科學基金、首都特色醫療專項基金、北京市自然科學基金等專項基金。

韓毅 教授

首都醫科大學附屬北京胸科醫院

醫學博士、主任醫師、博士生導師

首都醫科大學附屬北京胸科醫院微創中心主任

中華志愿者協會中西醫結合委員會胸外科學組組長

北京整合醫學會肺部腫瘤與結核病專委會主任委員

中華醫學會結核病學分會第十八屆委員會胸外科專業委員會常務委員

北京醫師協會結核專科醫師分會常務理事

中國控煙與健康協會第三屆肺癌防治專委會常務委員

中國醫藥教育協會肺癌醫學教育工作委員會常務委員

北京整合醫學會人工智能與轉化醫學分會常務委員

中國抗癌協會整合腫瘤相關結節疾病專業委員會 常務委員

2005年獲得北京市科技二等獎

2012、2014年年獲得首都職工創新三等獎

2022年獲得首都醫科大學科技進步二等獎

2024年中國防癆協會二等獎

承擔“北京市自然科學基金”重點項目等省部級課題五項，局級課題七項。發表STTT等SCI論文二十余篇，最高影響因子52.7。

劉洪生 教授

北京協和醫院

北京協和醫院胸外科副主任

主任醫師、教授、碩士研究生導師

北京醫學會胸外科分會 常委

北京醫師協會胸外科分會 理事

中國醫促會胸外科分會 委員

中國老年保健協會肺癌專委會 常委

國家衛健委應急指導專家庫成員

北京醫學會醫療事故鑒定專家

北京市住院醫師規范化培訓委員會 委員

中國醫藥教育協會肺部腫瘤專業委員會規范化患教中心副主任委員

主編著作一部，參與編寫著作多部

麻省總院，梅奧中心訪問學者

徐燕 教授

北京協和醫院

烏海市人民醫院副院長

北京協和醫院呼吸與危重癥醫學科 副主任

擅長肺部惡性腫瘤的診斷和治療，熟悉哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染等常見及疑難呼吸系統疾病的診斷和治療。

發表各類醫學論文超過一百篇，影響因子超過500分

主持及參與多項國家及省部級課題。

《Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology》副主編；《CANCER》亞太區域編委；《Thoracic Cancer》編委

《中華醫學雜志》通訊編委；《中國肺癌雜志》編委；
《國際呼吸雜志》青年編委

中華醫學會呼吸病學分會 青年學組 委員

中國醫藥教育協會肺部腫瘤專委會青委常務副主任

中國抗癌協會腫瘤肺癌專業委員會青年委員會 委員

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