山東
入庫編號：2025-12-3-008-005
陸某芳訴阜寧縣醫療保險基金管理中心不履行法定職責案——醫保部門以超過申請期限為由拒不受理醫保基金先行支付申請，不當限縮申請人權利的處理
關鍵詞：行政 行政給付 不履行法定職責 醫保基金先行支付 申請時間 地方規范性文件
基本案情
陸某芳于2020年至2022年參加了城鄉居民基本醫療保險，并交納了保險費用。2019年6月12日21時35分許，陸某芳的丈夫邵某琪駕駛普通二輪摩托車（后載陸某芳）沿江蘇省阜寧縣某道路行駛過程中，遇案外人劉某伍在該道路上面攤鋪的小麥滑倒，致陸某芳受傷住院治療。邵某琪、劉某伍分別負事故的同等責任，陸某芳無責任。陸某芳與劉某伍交通事故責任糾紛一案，江蘇省阜寧縣人民法院審理后作出民事判決，認定陸某芳因交通事故受傷所致各項損失人民幣51794.73元（幣種下同），由邵某琪、劉某伍各負擔25897.37元。該民事判決生效后，劉某伍未能履行，陸某芳申請強制執行。執行過程中，因劉某伍暫無其他財產可供執行，陸某芳亦未提供劉某伍其他可供執行的財產，阜寧縣人民法院裁定終結本次執行程序。
2023年7月5日，陸某芳向阜寧縣醫療保險基金管理中心（以下簡稱阜寧醫保中心）申請2019年醫療費用醫保基金先行支付。2023年7月12日，阜寧醫保中心作出不予受理通知書，告知陸某芳：根據《鹽城市醫療保險基金先行支付實施細則（試行）》（鹽醫管〔2022〕7號）第三條第四款的規定，申請醫保基金先行支付的時間為參保人員本次門診或住院醫療終止之日起至次年3月底前或判決文書生效之日起三個月內。由于陸某芳提供的阜寧縣人民法院執行裁定書時間為2021年11月29日，根據上述規定，已超出申請醫保基金先行支付的時間，故不予受理。陸某芳不服，依法提起訴訟，請求撤銷阜寧醫保中心作出的不予受理通知書，責令阜寧醫保中心履行醫保基金先行支付的法定職責。
江蘇省建湖縣人民法院于2023年12月31日作出（2023）蘇0925行初278號行政判決：撤銷阜寧醫保中心作出的不予受理通知書；責令阜寧醫保中心履行醫保基金先行支付的法定職責。宣判后，阜寧醫保中心不服，提起上訴。江蘇省鹽城市中級人民法院于2024年4月29日作出（2024）蘇09行終242號行政判決：駁回上訴，維持原判。
裁判理由
本案的爭議焦點為：規范性文件沒有上位法規定的依據，限制醫保基金先行支付申請時間的，能否作為審查不予受理先行支付申請合法性的根據。
《中華人民共和國社會保險法》第二條、第二十四條、第二十六條規定，城鄉居民基本醫療保險制度屬于社會保險制度中基本醫療保險的組成部分，其目的是保障城鄉居民在遭遇重大疾病等特定情形時依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。第三十條第二款規定：“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”《社會保險基金先行支付暫行辦法》第二條規定：“參加基本醫療保險的職工或者居民（以下簡稱個人）由于第三人的侵權行為造成傷病的，其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫療費用，由基本醫療保險基金按照國家規定支付。前款規定中應當由第三人支付的醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫療費用結算時，個人可以向參保地社會保險經辦機構書面申請基本醫療保險基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的情況。”根據上述法律、規章的規定，對于因第三人侵權行為致傷的居民，第三人不支付相應醫療費，其申請先行支付的，社會保險經辦機構必須依照法律、法規、規章規定的條件，履行行政職責并作出具體處理決定。地方政府或政府部門制發的規范性文件不得與法律、行政法規、地方性法規等上位法的規定相抵觸，也不應在沒有上位法依據的情況下不當限縮當事人的權利。鑒此，社會保險法、《社會保險基金先行支付暫行辦法》均未對醫保基金先行支付的申請時間作出規定，醫保部門以地方規范性文件作為依據，以超期申請為由拒絕受理醫保基金先行支付申請，屬于不當限縮當事人權利，其作出的不予受理決定應予撤銷。
具體到本案，阜寧醫保中心依據《鹽城市醫療保險基金先行支付實施細則（試行）》（鹽醫管〔2022〕7號），認為陸某芳申請醫保基金先行支付已經超期，進而作出案涉不予受理通知書，限縮了陸某芳申請醫保基金先行支付的權利，對其醫保權益影響較大。故人民法院依法判決撤銷案涉不予受理通知書，并責令阜寧醫保中心履行醫保基金先行支付的法定職責。
裁判要旨
在社會保險法及《社會保險基金先行支付暫行辦法》等法律和部門規章均未對基本醫療保險基金先行支付的申請期限作出限制性規定的情況下，參加基本醫療保險的職工或者居民向社會保險經辦機構申請基本醫療保險基金先行支付，社會保險經辦機構以已超過地方政府或其職能部門制定的規范性文件的申請期限為由拒絕支付，參保人訴請人民法院判決社會保險經辦機構予以先行支付的，人民法院依法予以支持。
關聯索引
《中華人民共和國社會保險法》第30條
一審：江蘇省建湖縣人民法院（2023）蘇0925行初278號行政判決（2023年12月31日）
二審：江蘇省鹽城市中級人民法院（2024）蘇09行終242號行政判決（2024年4月29日）
本案例文本已于2025年12月15日作出調整
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