頭孢皮試致患者死亡，問題出在哪里？

頭孢到底要不要做皮試？你的回答是？

很多人喜歡做頭孢皮試，為什么要做頭孢皮試？

1、因為醫(yī)患關(guān)系緊張！

2、因為有些醫(yī)生感覺頭孢要做皮試。

不是因為從科學(xué)的角度上說要做皮試。

根據(jù)四川大學(xué)華西醫(yī)院的數(shù)據(jù)：2020年共有8萬人次未做頭孢皮試，取消頭孢皮試后，頭孢的不良反應(yīng)發(fā)生率并未增加。頭孢皮試藥品費用減少196萬元。

• 頭孢皮試陰性，不代表就不會過敏。

• 頭孢皮試陽性，不代表就會過敏。

• 頭孢皮試本身，也會危及生命。

病例介紹

上面這個病例是一名61歲男性，診斷是感冒。

感冒不治療也會好的，但是，不知道為什么要輸液治療。

校醫(yī)院離病人的家比較近，就來校醫(yī)院輸液。

頭孢曲松說明書沒有寫要皮試，不知道為什么就做了皮試。皮試后，患者突然感到胸悶、心悸、喉頭堵塞感，隨后面色蒼白，呼吸困難。立馬搶救，肌肉注射地塞米松、腎上腺素。隨后休克，心跳驟停，立馬心肺復(fù)蘇。

搶救失敗。

校醫(yī)院條件不好，我覺得吧，他們應(yīng)該盡力了。

問題出在哪里？

不是任何人都可以做皮試的！

雖然頭孢類菌素在抗感染治療中發(fā)揮著重要的作用，但是“是藥三分毒”，頭孢類菌素依然會引起一些不可預(yù)測的嚴(yán)重不良反應(yīng)，例如過敏性休克。

以前有過嚴(yán)重過敏的情況，類似藥物不建議做皮試。頭孢皮試沒有規(guī)范的操作流程，胡亂做皮試，本身也很危險的。

皮試本身也有危險，不能掉以輕心。

下面這個患者更悲催。

才38歲，做個皮試，人就沒了。

關(guān)于頭孢菌素使用前是否需要進行皮試，一直都存在爭議：

中華人民共和國藥典委員會編寫的《中華人民共和國藥典-臨床用藥須知（2015年版）》和衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》均未要求頭孢菌素類抗菌藥做皮試。

我國藥品說明書和參考書對此有多種描述，有些頭孢菌素要求皮試，有些頭孢菌素不要求皮試，讓臨床醫(yī)師無所適從。

關(guān)于頭孢菌素類抗生素的皮試問題，我們整理出10個大家都比較關(guān)心的問題，供大家參考。

1、頭孢菌素皮試有明確的循證依據(jù)嗎？

答：大量研究表明，頭孢菌素皮試的符合率低于30%，過敏的預(yù)測價值低。那么頭孢菌素皮試對過敏性休克等嚴(yán)重的速發(fā)型過敏反應(yīng)的預(yù)測作用如何？相關(guān)的循證證據(jù)尚不充分，且陽性率遠高于過敏性休克等副作用的實際發(fā)生率，因此不推薦在使用頭孢菌素類抗生素前進行皮試普遍篩查。

也就是說，頭孢菌素皮試缺乏明確的循證依據(jù)，皮試陽性預(yù)測值和靈敏度低，容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

2、有過敏史者發(fā)生頭孢菌素過敏的危險增加嗎？

答：與無青霉素過敏史者相比，有過敏史者發(fā)生頭孢菌素過敏的危險增加8倍，且不同頭孢菌素之間可能存在交叉過敏反應(yīng)。

醫(yī)護人員在使用頭孢菌素類抗生素前，應(yīng)注重對患者及其家族過敏史的詢問，包括過敏藥物、食物及過敏時的臨床表現(xiàn)等，并詳細記載于病歷中。

3、什么情況需要做頭孢菌素皮試？

答：2008年北京藥學(xué)會抗生素專業(yè)委員會《頭孢菌素類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇專家共識》（下文簡稱08年共識）對于使用頭孢菌素前是否需要皮試給出建議：

• 如果藥品說明書明文規(guī)定使用前需做皮試，則必須做；

• 如果藥品說明書未明確規(guī)定，則需根據(jù)患者是否為過敏體質(zhì)、既往藥物過敏史、患病嚴(yán)重程度等綜合考慮是否進行皮試。

2018年9月19日，浙江質(zhì)控發(fā)布《浙江省頭孢菌素類抗生素皮膚過敏試驗指導(dǎo)意見》。

意見指出以下三種情況需要做皮試，一定要牢記：

①藥品說明書明確要求進行皮試的；

②既往有明確β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物速發(fā)型過敏反應(yīng)史的患者；

③既往有頭孢菌素過敏史的患者，因臨床情況確需使用時，應(yīng)盡量選用化學(xué)結(jié)構(gòu)側(cè)鏈差異大（參考表1）的其他頭孢菌素，以減少或避免交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生，而且使用前應(yīng)用擬用藥品做皮試；皮試和使用前，應(yīng)告之患者，并請患者填寫相關(guān)知情同意書。

確需進行頭孢菌素類抗生素皮試時，須由臨床醫(yī)師開具皮試醫(yī)囑。

表1 頭孢菌素的側(cè)鏈同源性[2]

4、哪些頭孢菌素必須做皮試呢？

答：臨床用藥時，一切以藥品說明書為準(zhǔn)！藥品說明書中要求做皮試的頭孢菌素有：頭孢噻吩鈉、頭孢替唑鈉、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、頭孢甲肟鈉、頭孢米諾鈉、頭孢曲松鈉。

5、用哪種皮試液進行皮試？

答：08年共識指出，如果需要對頭孢菌素進行皮試，必須使用原藥配置皮試液！不能用青霉素或其他種類的頭孢菌素替代作為皮試液。

建議使用皮內(nèi)試驗，目前推薦的皮試液濃度為300-500μg/ml，注射量為0.1ml，結(jié)果判斷可參照青霉素的方法。

6、什么原因可能導(dǎo)致皮試出現(xiàn)假陽性和假陰性？

答：有研究表明，皮試前用含有酒精的消毒劑消毒可能導(dǎo)致皮試假陽性。因此有專家建議，皮試消毒用0.9%氯化鈉注射液。

應(yīng)用抗組胺藥物（苯海拉明、西替利嗪、氯雷他定等）、H2受體拮抗劑（雷尼替丁等）、全身性腎上腺皮質(zhì)激素等藥物可能影響皮試結(jié)果，因此需要注意了解皮試患者是否存在以上合并用藥的情況。

7、皮試陰性就說明該藥不會過敏嗎？

答：由于皮試預(yù)測價值低，即使頭孢菌素皮試陰性，也要密切觀察患者的用藥反應(yīng)，對過敏反應(yīng)要有足夠的警惕。醫(yī)護人員在頭孢菌素類藥物皮試和使用期間，應(yīng)注意密切觀察患者狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)皮疹、心悸、胸悶、嘔吐、呼吸急促等過敏現(xiàn)象，及時予以相應(yīng)處理，立即停藥，同時填寫“藥品不良反應(yīng)報告表”。

由于過敏反應(yīng)難以預(yù)測，因此過敏反應(yīng)的發(fā)生不是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，但發(fā)生后處理不當(dāng)或沒有相應(yīng)的救治措施，醫(yī)院則要面臨一定的法律風(fēng)險。

應(yīng)當(dāng)特別注意的是，不要因為皮試陰性而認為患者使用該藥不會過敏，導(dǎo)致在出現(xiàn)過敏表現(xiàn)的時候沒有引起重視，造成誤判和延誤診治。

8、青霉素過敏與頭孢菌素過敏有何種關(guān)聯(lián)性？

答：皮試陽性不等同于過敏，青霉素皮試陽性不等同于青霉素過敏。

有青霉素過敏史的患者，對頭孢菌素類過敏的發(fā)生危險增加，對其他非β-內(nèi)酰胺類藥物過敏危險也增加。

頭孢菌素C7位側(cè)鏈對于預(yù)測青霉素類和頭孢菌素之間的交叉反應(yīng)性有關(guān)：

• 第一、二代頭孢菌素的C7位側(cè)鏈與青霉素側(cè)鏈相似，交叉過敏反應(yīng)率約為1%；

• 第三、四代頭孢菌素的C7位側(cè)鏈與青霉素側(cè)鏈不同，交叉過敏反應(yīng)罕見。

9、對青霉素類過敏，是否還能用頭孢菌素？

答：08年共識指出，如果患者對青霉素類嚴(yán)重過敏，應(yīng)禁用頭孢菌素類抗菌藥；如果對青霉素一般過敏，則可根據(jù)病情需要慎重選用頭孢菌素類抗菌藥。

現(xiàn)有研究表明，青霉素類與第一代頭孢菌素交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率明顯高于第二代、三代和四代。因此，對青霉素一般過敏者，宜選用第二、三、四代頭孢菌素，特別是第三、四代頭孢菌素更為安全。

10、出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)如何處置？

答：出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的搶救措施如下:

（1）切斷過敏原：立即停用頭孢菌素類藥物，靜脈給藥者更換輸液瓶及輸液器。

（2）保持呼吸道通暢：立刻給予吸氧處理，及時清除呼吸道分泌物，必要時氣管插管。

（3）盡早建立靜脈通路。

（4）抗休克治療：

• 腎上腺素：肌肉注射。成人用量為0.2-0.5mg（1:1000），小兒用量為0.01 mg/kg（1:1000），每5-15分鐘重復(fù)給藥一次，直到臨床癥狀改善；

• 出現(xiàn)低血壓休克或?qū)Τ跏嫉募∪庾⑸淠I上腺素?zé)o反應(yīng)，可給予1:10000腎上腺素0.1ml/kg靜脈注射；

• 如持續(xù)存在低血壓，可給予腎上腺素1-5μg/kg/min（兒童0.1-1μg/kg/min）持續(xù)靜脈滴注維持，或根據(jù)血壓、心率情況調(diào)整用量；

• 補充0.9%氯化鈉注射液等保證足夠的組織灌注。

（5）抗過敏治療：

• 糖皮質(zhì)激素：應(yīng)早期靜脈輸入大劑量糖皮質(zhì)激素。可選用氫化可的松200mg或高劑量甲潑尼龍（可用至30mg/kg），緩慢靜滴；或靜脈推注地塞米松5-10mg；然后根據(jù)病情酌情給予糖皮質(zhì)激素維持治療。

• 抗組胺藥：通常肌肉注射異丙嗪25-50mg。神志清醒者可口服西替利嗪20mg或氯雷他定10mg。

• 也可以靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20ml抗過敏治療。

（6）監(jiān)測心電、血壓、脈搏、呼吸。

參考文獻：

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來源丨現(xiàn)代護理周刊