以全民健康目標 引領“三醫”向更協同邁進

習近平總書記指出，社會保障體系是人民生活的安全網和社會運行的穩定器，“促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理”是黨中央、國務院的決策部署，也是實現醫保制度高質量發展、奮力解除全體人民疾病醫療后顧之憂的基本條件。

“三醫”協同發展治理具備了良好基礎

經過多年發展，我國建成了世界上最大的醫療衛生服務體系和基本醫療保障網，終結了“缺醫少藥”的時代，實現了基本醫保全覆蓋，群眾就醫服務需求得到了較為充分的滿足。“十四五”期間，醫療服務體系建設和服務能力快速提升，基本醫保改革發展取得了顯著成效，醫藥產業發展質量可圈可點，在研新藥數量居全球第二，多款國產創新藥在全球上市?！叭t”協同發展和治理具備了更深厚的基礎、有了更良好的格局。

新發布的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十五個五年規劃的建議》提出：“健全醫療、醫保、醫藥協同發展和治理機制，促進分級診療”，基于中國式現代化進程所需，對“三醫”協同發展治理提出了更高、更新的要求。

面臨的突出問題與挑戰

醫療資源配置和就醫需求導致費用快速增長

醫療資源配置呈現出“總量失衡、結構偏頗”。以民營和三級醫療機構為主的機構數量快速增加。2015—2023年，醫療衛生機構總數由98.4萬家增至107.1萬家，增加8.7萬家。其中，三級公立醫院增加1261家，民營醫院由1.5萬家激增至2.7萬家。醫療機構總床位數由701.5萬張增至1017.4萬張，增長45.0%。其中，民營醫院增加143.5萬張，三級醫院增加166.3萬張，其占比由38.4%增至46.4%。千人口床位數由5.1張增至7.2張。

老齡化帶來健康服務需求上升。目前，我國65歲及以上人口占比15.6%，退休人員突破1億人。退休人員住院率和年平均門診次數分別高達46.8%和12.7次，遠高于在職職工的12.2%和5.9次。

服務量和醫藥費用持續攀升，三級醫院“虹吸”明顯。2015—2023年，住院率由15.3%增至21.4%，門診總人次由76.9億增至95.5億，其中流向三級醫療機構的人次從15.0億增至26.3億?；踞t保異地住院人次增長3.7倍，門診增長6.5倍。醫藥總費用（對于醫療機構來說即醫療收入，不含藥店費用）由24144億元增至48859億元，翻了一番。

基本醫保面臨“雙重”不均衡

基本醫?；I資增速趨緩，總體低于醫藥費用增速。職工醫保與居民醫保人群間、地區間的不均衡，加大了基金管理難度，改革發展面臨現實挑戰。一方面，職工醫保和居民醫保顯示“長短板”。2024年，職工醫保和居民醫保人均籌資分別為5623元和1103元，差距高達4倍。而兩者人均醫藥費用差距僅為1:0.44，住院待遇保障差距僅為1:0.81。居民醫保基金運行明顯承壓。另一方面，地區間不均衡現象較為突出。分省看，職工醫?；I資最高（12933元）與最低（3991元）相差3.2倍。居民醫保籌資最高（2971元）最高與大多數省份（1100元左右）也相差近3倍。

醫藥產業高質量發展需要更多的資金注入和政策支持

隨著全球醫藥創新鏈、產業鏈、供應鏈加快重塑，行業投融資不確定性增加、國際競爭加劇。而新藥研發風險大、周期長，基礎研究薄弱、熱門靶點“扎堆”，創新藥進院難的“最后一公里”問題仍然存在。同時，促進中醫藥傳承創新發展，提升中醫藥質量，形成傳承創新并重、布局結構合理、裝備制造先進、質量安全可靠、競爭能力強的中醫藥產業高質量發展任務艱巨。

“十五五”醫?！爸\協同、促協同”的相關思考

“三醫”協同發展治理的核心是共同錨定健康目標，以健康為導向，配置醫療衛生資源、構建服務體系，在制度建設、改革設計、產業發展等各方面，均以是否有利于公眾健康作為衡量標準。從醫保角度，要立足三個層次強化制度功能：一是發揮基本保障制度功能；二是“尊重臨床、服務臨床、引導臨床”，發揮醫保經濟杠桿作用；三是在支持、引導產業創新和高質量發展的戰略購買作用方面，有作為、肯擔當。

聚焦重點人群，充分發揮基本保障制度功能

充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重梯次減負功能，承擔基礎性、兜底性保障責任，堅持基本醫?！氨；尽薄氨：没尽?。

堅持呵護“小的”。持續擴大生育保險參保人數和待遇享受待遇人次，將生育津貼直接發放給參保女職工，推進“出生一件事”，傾斜保障兒科和兒童用藥，加快新生兒護理、分娩鎮痛等價格項目立項，把產前檢查費用列入門診保障，提高住院分娩保障水平等，推動建設生育友好型社會。

堅持照顧“老的”。適應人口老齡化趨勢，強化基層服務保障。拓展基層醫療衛生機構醫保定點覆蓋，方便老年人在家門口就醫，享受醫保待遇。隨著隨遷老人的不斷增加，更需持續完善跨省異地就醫政策，有序擴大跨省直接結算門診慢特病病種，切實為門診慢性病和特殊疾病患者提供便利的服務。

堅持保障“病的”。首先，解決好基本醫保“向誰買”的問題，依據政府財力、醫?；I資、服務可及性等因素，科學制定基本醫保定點規劃，合理確定定點資源配置規模，形成“規模適宜、結構合理、分布均衡”醫保定點新格局。其次，要購買質優價宜的醫療服務和藥品耗材，解決好“買什么”的問題。最后，要量力而行、盡力而為，盡力提高待遇保障水平。保持職工醫保和居民醫保住院目錄內報銷比基本穩定，逐步提高門診待遇保障水平，發揮“醫保電子錢包”跨省共濟功能，提高大病費用保障精準度。

堅持幫扶“弱的”。實現農村低收入人口和脫貧人口參保全覆蓋，用好醫療救助資金，盡力加大醫療救助力度，保障困難群眾看病就醫。

有效發揮醫保經濟杠桿作用，賦能醫療機構發展

以“尊重臨床、服務臨床、引導臨床”為導向，深化醫保支付方式改革和醫療服務價格改革。

深化醫保支付方式改革。圍繞“醫、保、患”多方共贏的目標，在區域總額預算下，通過科學合理的支付標準和結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制，促進區域衛生資源配置規模適宜和結構優化，正向激勵醫療機構管理和服務，引導醫務人員合理診療、控本增效。提高按病種付費質效，遵循醫療服務規律，實施多元復合的醫保支付方式，實現異地就醫按病種付費，發揮體制優勢，體現大數據、智能化、多學科融合和技術發展等時代特征，系統集成醫保領域重點改革，構建中國特色現代化醫保支付體系。配套預付金、特例單議、除外支付、意見收集反饋、協商談判等機制和數據工作組，推進“即時結算、直接結算、同步結算”，及時高效完成清算，賦能醫療機構發展。

全面推進醫療服務價格改革。規范管理醫療服務價格項目，建立完善醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的價格形成機制，突出考慮醫療技術新發展，推動人工智能技術應用等，調動醫務人員積極性，促進醫療服務創新發展。健全服務價格動態調整機制。按照“設置啟動條件、評估觸發實施、有升有降調價、醫保支付銜接、跟蹤監測考核”的基本路徑，整體設計動態調整機制，既要穩定醫療機構的合理預期，也要靈活抓住調價窗口，不影響臨床技術創新。

以戰略購買支持和促進醫藥產業創新發展

黨的二十屆三中全會通過的《中共中央關于進一步全面深化改革推進中國式現代化的決定》，明確指出要“健全支持創新藥和醫療器械發展機制”。

統籌規范醫保目錄管理。醫保“三大目錄”，規定了醫?；稹百I什么”，也間接影響醫藥企業“生產什么”、醫療機構“提供什么”和患者“使用什么”。一是落實創新驅動發展戰略，動態調整基本醫保藥品目錄，同步開展商保創新藥目錄談判，推動更多新藥、好藥盡快納入醫保目錄。二是繼續推動醫用耗材通用名管理制度，更好規范和引導醫療器械領域技術創新，促進新質生產力發展。三是制定跨省異地就醫醫用耗材和醫療服務項目目錄。

持續推進藥品耗材帶量采購。不斷優化藥品和醫用耗材集中帶量采購規則，構建全國統一、規范的醫藥采購大市場。

改革完善藥品價格形成機制。一是優化新上市藥品首發價格機制。積極支持滿足臨床急需的高水平創新藥在上市初期獲得與高投入、高風險相符的收益回報。二是遵循市場化、科學化的原則完善醫保支付標準形成機制。三是發揮全渠道藥品價格發現功能。四是健全價格風險分類管理體系。五是推進藥品價格登記查詢?；凇爸袊幤穬r格登記系統”，為創新藥開拓市場交易鋪路搭橋，拓展成為產業創新生態的“服務者”和全球藥品交易規則體系的“共建方”。

支持我國創新藥、集采藥走向世界。促進我國創新藥產業由“引進模仿”轉向“創新輸出”，搭建平臺、暢通渠道，助力我國創新藥走向世界。借鑒國際經驗，按照企業自愿的原則實行談判價格保密，對于商保創新藥目錄藥品，探索更加嚴格的價格保密機制，為創新藥“走出去”提供更多支持。

醫療保障在“三醫”協同發展治理中具有重要作用，通過深化改革和高質量發展，借助數據賦能、資金賦能、科學方法賦能，調控醫藥服務供給側資源配置和醫療服務行為，支持和引導醫藥產業創新發展，最終促進各方在提升“健康績效”中凝聚合力，為人民謀福祉。（ZGYB-2025.12）

作者 | 應亞珍 首都醫科大學國家醫療保障研究院

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 崔秀娟 張雯卿

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