國家醫保局啟動“個人醫保云”試點：借力AI分析，從被動報銷轉向主動健康管理

根據國家醫保局1月11日印發的關于開展“個人醫保云”建設試點申報工作的通知，今年2月～12月將在部分地區探索構建覆蓋全人群、全周期、全場景的智慧醫保管理新范式。這一試點工作旨在以全國統一醫保信息平臺為基礎，構建省（市）域個人醫保云，其核心在于全面、實時地匯聚并治理區域內參保人在定點醫藥機構產生的診療、結算、藥品耗材使用等核心業務數據。

通知明確指出，本次試點的一項重點任務是對接并處理來自可穿戴設備、家庭智能監測設備以及體檢機構的數據。其目的在于促進“院內就醫結算時點數據”與“院外健康傳感器時期數據”的有效融合。通過這種融合，可以為參保人構建起更為詳細的個人醫保健康檔案，不僅能夠整合既往病史、手術史等信息，還能持續納入動態的健康監測數據。

基于上述全面匯聚的醫療健康數據，通知要求，系統能夠為參保人提供健康風險提示。這標志著醫保功能的一種潛在延伸，即從傳統的、以事后報銷為主要模式，向包含事前預防與事中管理的方向拓展。在疾病治療過程中，匯聚的數據也可用于為參保人提供就醫參考，輔助其選擇更合適的治療方案。實現從海量、異構的數據中持續生成動態的健康風險評估，以及提供個性化的就醫建議，正是人工智能技術，特別是機器學習與數據分析模型可能發揮作用的關鍵環節。

政策也為未來更廣泛的應用場景留出了探索空間。例如，在緊急醫療情況下，若能通過安全、授權的方式快速調閱“個人醫保云”中的關鍵健康信息，將為搶救爭取寶貴時間。同時，可穿戴設備等數據的實時上傳與分析，也有望對居家老人的健康監測與及時預警產生積極作用。實現這些場景，同樣依賴于高效、智能的數據處理與即時分析能力。

通知也充分關注到實施過程中必須面對的挑戰。由于“個人醫保云”涉及大量個人敏感信息，建立嚴格的數據安全管理制度與采用先進的加密技術是建設的首要前提。此外，為了確保不同來源數據的有效融合，統一數據標準與加強部門間協作以打破數據壁壘也至關重要。在推進過程中，如何讓所有參保人，包括對新技術接受程度不同的群體，都能平等、便捷地享受到服務，亦是試點工作需要充分考慮的問題。

總體而言，“個人醫保云”試點是國家醫保數字化進程中的一項重要舉措。通過探索構建個人全生命周期的健康數據基座，不僅旨在提升醫保服務的質量與效率，也為進一步整合醫療健康資源、探索以數據為驅動的健康管理提供了基礎設施。其試點成果，將為智慧醫保的未來發展提供重要的實踐參考。

參考資料：https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/1/11/art_109_19314.html

編輯：momo

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