MDT病例分享 | HER2陽(yáng)性乳腺癌多線治療全程管理：一例65歲女性8年個(gè)體化治療實(shí)踐

關(guān)鍵詞：乳腺癌、HR陽(yáng)性、HER2陽(yáng)性

病例討論時(shí)間：2025-11-18

匯報(bào)者：蓋亞滕州市中心人民醫(yī)院

一、病例介紹

患者基本情況

患者：女性，65歲（出生于1951年6月）

初診時(shí)間：2017年9月

主訴：右乳腫物半年，進(jìn)行性增大

慢性病史：高血壓（具體分級(jí)不詳）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、頻發(fā)室性早搏、焦慮癥

手術(shù)史：2004年山東省立醫(yī)院子宮切除術(shù)，甲狀腺手術(shù)史（具體術(shù)式及時(shí)間不詳）

過(guò)敏史：青霉素、磺胺類藥物過(guò)敏（皮試陽(yáng)性）

月經(jīng)史：14歲初潮，經(jīng)期4-6天/周期20-30天，50歲絕經(jīng)

婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，育有1女（體健）

家族史：父親、母親均已故（死因不詳），無(wú)明確腫瘤家族遺傳史

影像學(xué)檢查：胸部CT：右乳偏外側(cè)占位性病變（大小未明確，建議結(jié)合超聲補(bǔ)充），右側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)，右側(cè)胸壁皮下軟組織結(jié)節(jié)影；雙肺少許炎癥

病理與免疫組化：病理診斷：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。免疫組化：ER(+++，90%)、PR(+++，80%)、HER2(++)、Ki-67(陽(yáng)性指數(shù)15%)、P53(弱+)

FISH檢測(cè)：HER2基因擴(kuò)增（比值＞2.2），符合HER2陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

初步診斷：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（cT3N2MX，HR陽(yáng)性，HER2陽(yáng)性）、高血壓、室性早搏、焦慮、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺術(shù)后、子宮切除術(shù)后

治療經(jīng)過(guò)

新輔助治療（2017.9-2018.3）

初始方案：多西他賽120mgd1+環(huán)磷酰胺1000mgd1+表阿霉素120mgd2（每3周1周期），出現(xiàn)IV度骨髓抑制（白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.3×10?/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.1×10?/L），伴發(fā)熱（體溫38.9℃）

因無(wú)法耐受骨髓抑制，停用該方案，更換靶向聯(lián)合化療方案

調(diào)整后方案：曲妥珠單抗（曲妥珠單抗）+ 多西他賽 + 卡鉑（TCbHP 方案）。首周期：赫賽汀 560mg d1 + 多西他賽 120mg d2+卡鉑 500mg d3；后續(xù)周期：赫賽汀 450mg d1 + 多西他賽 120mg d2+卡鉑 500mg d3；療程：共 6 周期（2017 年 10 月 - 2018 年 3 月）；不良反應(yīng)：II 度脫發(fā)、I 度惡心，無(wú)嚴(yán)重骨髓抑制，耐受性良好

一線維持治療（2018.3-2018.8）

治療背景：右乳腫塊及腋窩淋巴結(jié)較基線縮小（具體縮小比例：腫塊最大徑從 5.2cm 縮小至 2.8cm）。乳腺磁共振檢查時(shí)出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏（動(dòng)態(tài)心電圖示 24 小時(shí)早搏次數(shù)＞5000 次），心功能評(píng)估 II 級(jí)，暫無(wú)法耐受手術(shù)。轉(zhuǎn)為一線維持治療，控制腫瘤進(jìn)展，改善心臟功能后再評(píng)估手術(shù)可行性

第一階段治療方案：赫賽汀 440mg d1 + 卡培他濱（口服，1500mg/m2 每日 2 次，服藥 14 天停 7 天）；不良反應(yīng)：重度嘔吐（NCI-CTCAE 4 級(jí)），無(wú)法耐受，用藥 1 周期后停用卡培他濱

第二階段治療方案：赫賽汀 440mg d1（每 3 周 1 周期）+ 來(lái)曲唑 2.5mg qd（口服）；療程：5 個(gè)月（2018 年 4 月 - 2018 年 8 月）；療效：腫瘤穩(wěn)定（SD），心臟功能改善（24 小時(shí)早搏次數(shù)降至 1200 次）

二線治療（2018.8-2023.3）

2018 年 8 月復(fù)查：右乳下方出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，直徑約 1cm，表面紅腫，無(wú)破潰，影像學(xué)評(píng)估考慮局部復(fù)發(fā)

治療方案：全身治療：吡咯替尼 400mg qd（口服）+ 氟維司群 500mg（每 28 天 1 周期，肌肉注射）；局部放療（2020 年 12 月啟動(dòng)）：靶區(qū)勾畫(huà)：GTV（右乳腫瘤）→ PGTV（外擴(kuò) 1cm）；GTVnd（右腋窩陽(yáng)性淋巴結(jié)）→ PGTVnd（外擴(kuò) 1cm）；CTV1（腋窩淋巴結(jié)引流區(qū)）→ PTV1（外擴(kuò) 5mm）；PTV2（右側(cè)乳腺 + 受累胸壁）；劑量：PGTV/PGTVnd 60Gy/30F；PTV1 50Gy/25F；PTV2 電子線補(bǔ)量 2.3Gy×6F；同步治療：繼續(xù)口服吡咯替尼 400mg qd + 氟維司群內(nèi)分泌治療

療效評(píng)估：治療后，右乳下方皮膚結(jié)節(jié)明顯縮小（最大徑＜0.3cm），紅腫消退，疾病控制穩(wěn)定（SD），無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)

三線治療（2023.3-2024.7）

發(fā)現(xiàn)左乳腫物及腋窩淋巴結(jié)腫大，彩超示：左乳上象限探及范圍約4.2×2.0cm低回聲區(qū)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則。雙側(cè)乳腺導(dǎo)管無(wú)增寬。于左腋窩探及多個(gè)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊界可，皮髓質(zhì)分界不清，較大者約1.7×1.3cm；CT示：右乳腫物治療后改變，較前相仿；左乳外上象限腫物，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大

2023 年 3 月 21 日彩超引導(dǎo)下穿刺。左乳腫物：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，免疫組化：E-Cadherin (+)、ER (弱 +，3%)、HER2 (2+)、Ki-67(10%+)、P53(散在+)、PR(-)、GATA-3(+)、Mammaglobin(+)，F(xiàn)ISH 陽(yáng)性；左腋窩結(jié)節(jié)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，符合乳腺癌轉(zhuǎn)移，HER2 (2+)，F(xiàn)ISH 陽(yáng)性

患者拒絕手術(shù)（考慮年齡及基礎(chǔ)疾病），最后選擇全身靶向聯(lián)合化療（帕妥珠單抗 + 伊尼妥單抗 + 卡培他濱）；靶向治療：首周期帕妥珠單抗 840mg d1，后續(xù) 420mg d1；首周期伊尼妥單抗 560mg d1，后續(xù) 420mg d1（每 3 周 1 周期）；化療：卡培他濱（早 3 粒 / 晚 4 粒，口服，服藥 14 天停 7 天）； 療程：靶向治療 10 周期 + 化療 10 周期（2023.3-2024.7）

療效：左乳腫物最大徑從 4.2cm 縮小至 2.1cm，部分緩解（PR）；腋窩淋巴結(jié)縮小至 1.0cm 以下。

四線治療（2024.7-2025.2）

2024 年 7 月因胸悶心慌就診于心內(nèi)科，診斷為冠心病，房性早搏。治療中斷。

治療方案：恩美曲妥珠單抗（T-DM1）200mg 靜脈滴注，每 3 周 1 周期；療程：4 周期（2024 年 11 月 24 日 - 2025 年 2 月 9 日）

療效評(píng)估：2025 年 3 月 6 日 CT 結(jié)果顯示：右乳Ca治療后改變，較前大致相仿；雙側(cè)腋下腫大淋巴結(jié)，較前大致相仿；左乳腺體結(jié)構(gòu)紊亂、皮膚增厚，左側(cè)腋窩不規(guī)則軟組織密度，較前略增大；無(wú)新發(fā)病灶，腋窩淋巴結(jié)無(wú)進(jìn)一步增大，評(píng)估為疾病穩(wěn)定（SD）。

不良反應(yīng)：輕度乏力（I 級(jí)）、血小板減少（II 級(jí)），無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，耐受性良好。

五線治療（2025.3-至今）

治療方案：德曲妥珠單抗（T-DXd）200mg 靜脈滴注，每 3 周 1 周期，療程：9 周期（2025 年 3 月 6日 - 至今）

療效評(píng)估：2025/6/20 雙源CT平掃；1.結(jié)合病史，右乳Ca治療后改變，較前大致相仿；2.雙側(cè)腋下腫大淋巴結(jié)，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)較前相仿，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)較前變小；3.左乳腺體結(jié)構(gòu)紊亂、左乳皮膚增厚，較前基本相仿，左側(cè)腋窩不規(guī)則軟組織密度較前范圍縮小，請(qǐng)結(jié)合臨床。2026/9/9雙源CT掃描：1.右乳癌術(shù)后，較前（2025-06-20）大致相仿；2.雙側(cè)腋下腫大淋巴結(jié)，較前相仿；3. 左乳腺體結(jié)構(gòu)紊亂、左乳皮膚增厚，較前基本相仿。

不良反應(yīng)：輕度乏力（I 級(jí)）、血小板減少（II 級(jí)），無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，耐受性良好。

二、病例討論

問(wèn)題1：請(qǐng)談?wù)勀銓?duì)該病例的看法。針對(duì)新輔助治療后non-pCR的HER2+乳腺癌患者，我們有哪些標(biāo)準(zhǔn)輔助強(qiáng)化策策略以及還面臨哪些未被滿足的臨床需求？結(jié)合目前HER2陽(yáng)性晚期乳腺癌二線的標(biāo)準(zhǔn)治療方案如ADC藥物與小分子TKI之間， 您的治療方案會(huì)如何考慮？

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院-乳腺外科-顧懿帆：

蓋教授介紹了一例HER2陽(yáng)性局部晚期乳腺癌患者的治療歷程，該患者自2017年起接受治療，期間經(jīng)歷了化療加單靶、內(nèi)分泌聯(lián)合單靶加放療、卡培他濱聯(lián)合伊尼妥單抗加雙靶等多種治療方案，最終使用ADC藥物TDM1，并在目前接受TDXD治療。這一病例的成功，得益于患者在治療過(guò)程中恰逢多種新藥陸續(xù)上市，從卡培他濱到帕妥珠單抗、TDM1以及TDXD納入醫(yī)保，患者全程遵循指南及醫(yī)保適應(yīng)癥用藥，可謂十分幸運(yùn)。此外，針對(duì)患者存在的高血壓、焦慮癥、嗜早、冠心病等合并癥，蓋教授團(tuán)隊(duì)也進(jìn)行了全程管理，保障了患者的生活質(zhì)量，使其能夠較好地帶瘤生存。

TDXD在2024至2025年成為HER2陽(yáng)性晚期乳腺癌治療領(lǐng)域的明星藥物。依據(jù)DB03研究數(shù)據(jù)，TDXD與TDM1進(jìn)行了頭對(duì)頭對(duì)比，基于該數(shù)據(jù)，對(duì)于二線治療中前期使用過(guò)曲妥珠單抗或帕妥珠單抗出現(xiàn)耐藥的患者，TDXD已成為優(yōu)選方案。蓋教授還梳理了DB系列研究，其中DB04數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于Luminal型晚期乳腺癌HER2低表達(dá)患者，TDXD也是較好的選擇，甚至一些少樣本的三陰性乳腺癌若HER2低表達(dá)，也可考慮使用TDXD，目前臨床上TDXD的應(yīng)用較為廣泛。

在MDT討論中，多數(shù)醫(yī)生針對(duì)多數(shù)患者最終會(huì)推薦使用TDXD。尤其是新公布的DB09研究數(shù)據(jù)，在HER2陽(yáng)性晚期一線乳腺癌治療中，TDXD聯(lián)合帕妥珠單抗可使PFS達(dá)到40個(gè)月這一驚艷結(jié)果。預(yù)計(jì)后續(xù)基于DB09數(shù)據(jù)，HER2陽(yáng)性晚期乳腺癌一線治療適應(yīng)癥將很快獲批，期待指南能夠及時(shí)更新。

山東省腫瘤醫(yī)院-乳腺外科-李超：

蓋教授介紹了一例精彩的病例，一位HER2陽(yáng)性乳腺癌患者經(jīng)過(guò)多線治療后仍能長(zhǎng)期帶瘤生存。在HER2陽(yáng)性中晚期乳腺癌患者群體中，隨著藥物研發(fā)的不斷推進(jìn)，很多患者得以用上新藥。過(guò)去，拉帕替尼和卡培他濱是標(biāo)準(zhǔn)二線治療方案，后來(lái)TDM1逐漸出現(xiàn)，到現(xiàn)在TDXT已成為很標(biāo)準(zhǔn)的二線治療方案，并且隨著DB系列研究的進(jìn)展，TDXT正從二線向一線推進(jìn)，同時(shí)在輔助和新輔助階段也有諸多研究開(kāi)展。

不同的藥物，尤其是大多數(shù)ADC藥物，雖同為抗體藥物，但因偶聯(lián)載體、偶聯(lián)比以及偶聯(lián)藥物的差異，療效存在明顯差別。TDXT相較于其他ADC，在各線治療及不同階段均取得了不錯(cuò)的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，值得在臨床實(shí)踐中逐漸應(yīng)用。

關(guān)于non-PCR的HER2+乳腺癌患者的治療策略，今年ESMO公布數(shù)據(jù)顯示，在DB系列研究中，對(duì)于non-PCR患者，對(duì)比TDM1和TDXT的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，無(wú)論是在長(zhǎng)期的DFS、OS，還是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦轉(zhuǎn)移方面，TDXT都取得了不錯(cuò)的結(jié)局。而回顧當(dāng)年TDM1的研究，其新輔助階段應(yīng)用的多為曲妥珠單抗單藥新輔助治療。如今的DB研究中，入組的患者在新輔助階段多采用曲妥珠單抗加帕妥珠單抗雙靶，甚至曲妥珠單抗聯(lián)合其他小分子TKI等新型新輔助治療方案，更貼合當(dāng)前臨床實(shí)踐。不過(guò)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)需更長(zhǎng)時(shí)間隨訪才能改變現(xiàn)有指南。目前，國(guó)內(nèi)CSCO指南中對(duì)non-PCR患者仍優(yōu)先推薦TDM1，未來(lái)幾年隨著更多數(shù)據(jù)，包括進(jìn)一步的OS數(shù)據(jù)公布，指南可能會(huì)更改，non-PCR患者或許會(huì)更優(yōu)先推薦TDXT。

在晚期階段選擇二線藥物時(shí)，國(guó)內(nèi)小分子TKI吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱在二線也取得了不錯(cuò)數(shù)據(jù)，而TDXT雖相對(duì)TDM1有優(yōu)勢(shì)，但未開(kāi)展大分子ADC與小分子TKI的頭對(duì)頭對(duì)比研究。在二線藥物選擇上，更多依據(jù)患者可及性。若雙藥都可及，目前并無(wú)明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明哪個(gè)更優(yōu)。如果前期新輔助階段、輔助階段未進(jìn)行ADC或小分子TKI介入，二者優(yōu)先順序無(wú)更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可依。若前期新輔助階段或輔助強(qiáng)化階段有小分子TKI應(yīng)用且離復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間短，晚期階段ADC可能更有優(yōu)勢(shì)；若前期non-PCR或新輔助階段有ADC應(yīng)用且離復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間近，則可能優(yōu)先選擇小分子TKI。此外，還需考慮患者不良反應(yīng)，小分子TKI吡咯替尼有腹瀉不良反應(yīng)，TDXT除間質(zhì)性肺炎外其他不良反應(yīng)相對(duì)較少，因此要與患者充分溝通。

南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院-放療科-邰國(guó)梅：

對(duì)于HER2低表達(dá)患者，以往醫(yī)保適應(yīng)癥未涵蓋抗HER2治療，致使這部分患者臨床需求未被滿足。但隨著DB系列研究的推進(jìn)，低表達(dá)患者治療可及性有所增加。從放療科醫(yī)生角度看，一些TKI藥物在胸部腫瘤治療中，若與胸部放療同步進(jìn)行，可能會(huì)增加放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在胸部寡進(jìn)展或寡轉(zhuǎn)移的患者，若需放療，這就對(duì)放療科醫(yī)生提出了更高要求，即如何在降低風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)保證療效。目前，通過(guò)放療技術(shù)進(jìn)步、對(duì)正常組織保護(hù)的重視以及尋找放射性損傷生物標(biāo)志物等，都具有一定的指導(dǎo)意義。

我想分享我們中心的兩個(gè)病例。其中一個(gè)患者使用吡咯替尼時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，當(dāng)時(shí)恰逢疫情期間，蒙脫石散等對(duì)癥處理藥物可及性差且價(jià)格高，患者只能低劑量使用。后來(lái)疫情緩解，蒙脫石散不再需要搶購(gòu)，通過(guò)吡咯替尼降量聯(lián)合蒙脫石散對(duì)癥處理，患者維持治療多年，直至再次進(jìn)展后改用TDXD。與小分子TKI藥物相比，該患者使用TDXD后未出現(xiàn)明顯腹瀉等副反應(yīng)，兩個(gè)周期后復(fù)查顯示肺部轉(zhuǎn)移灶明顯退縮，且用藥期間未因不可耐受副反應(yīng)降量或進(jìn)行額外對(duì)癥處理，這表明副反應(yīng)的差異可能主要與藥物本身特性有關(guān)，而非患者個(gè)體因素，TDXD在副反應(yīng)方面更具優(yōu)勢(shì)，更易被接受。

另一名患者為腦轉(zhuǎn)移患者，曾接受放療，同時(shí)有肝轉(zhuǎn)移。前期嘗試化療藥物聯(lián)合小分子TKI，顱外病灶控制尚可，但顱內(nèi)病灶控制不理想。后來(lái)加用TDXD后，患者雖主訴有輕微頭暈，但復(fù)查結(jié)果顯示顱內(nèi)病灶縮小，腦水腫范圍減輕，胸腹部病灶維持穩(wěn)定。這兩個(gè)病例均處于后線治療，TDXD的使用在毒副反應(yīng)和療效方面都帶來(lái)了驚喜。

隨著系統(tǒng)治療藥物的不斷更新、臨床研究的擴(kuò)充以及適應(yīng)癥的拓展，患者的生存期得以延長(zhǎng)。放療科與手術(shù)科室作為局部治療手段，雖會(huì)對(duì)周邊組織造成一定損傷，但隨著系統(tǒng)治療療效的提升，放療科也著重于降低患者副反應(yīng)、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

山東省腫瘤醫(yī)院-乳腺外科-周正波：

DB系列研究已在乳腺癌治療領(lǐng)域廣泛開(kāi)展，涵蓋新輔助治療、輔助治療以及新輔助治療后未達(dá)到病理完全緩解（pCR）患者的治療策略探索。其中DB-03研究針對(duì)T-DM1的應(yīng)用，DB-04研究則聚焦HER2低表達(dá)患者群體，而DB-09研究在晚期乳腺癌中對(duì)比THP方案均顯示出顯著療效。當(dāng)前治療趨勢(shì)正逐步從后線向前線推進(jìn)，包括解救治療從二線向一線延伸，同時(shí)在輔助治療階段也有多項(xiàng)相關(guān)研究正在進(jìn)行。

關(guān)于二線治療中ADC藥物與小分子TKI的選擇問(wèn)題，需重點(diǎn)評(píng)估兩類藥物的副作用差異。小分子TKI藥物存在較為顯著的腹瀉風(fēng)險(xiǎn)。臨床決策時(shí)應(yīng)綜合考量藥物可及性、經(jīng)濟(jì)性、副作用譜及患者耐受性。具體方案的選擇需結(jié)合患者個(gè)體情況與藥物不良反應(yīng)特征進(jìn)行個(gè)體化權(quán)衡。

ADC藥物在HER2陽(yáng)性乳腺癌治療中的應(yīng)用范圍持續(xù)擴(kuò)大，已覆蓋新輔助治療至解救治療全病程。目前針對(duì)新輔助治療、輔助治療以及一線解救治療的相關(guān)臨床研究均在推進(jìn)中。以TDXD為代表的ADC藥物有望為HER2陽(yáng)性及HER2低表達(dá)患者帶來(lái)更顯著的生存獲益，從而延長(zhǎng)HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的總體生存期。

病例來(lái)源：滕州市中心人民醫(yī)院

編輯：momo

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