病例是編的，手術是假的，中紀委反腐大片揭醫保基金腐敗案

來源：界面新聞

1月13日，電視專題片《一步不停歇 半步不退讓》第三集《清理“圍獵”污染源》播出，遼寧省錦州市醫保中心北鎮分中心原主任李穎出鏡懺悔。

專題片稱，北鎮分中心先后9名公職人員被立案審查調查，可以說是在“圍獵”之下集體淪陷。2020年4月，李穎剛調到北鎮，心曙光醫院負責人徐紅梅就向他圍攏過來。

專題片提到，最初的問題線索，來自群眾舉報有公職人員和當地一家民營醫院心曙光醫院內外勾結、騙取醫保基金，紀檢監察機關由此展開調查，在對心曙光醫院賬目的排查中，一個細節引起了專案組的注意。

遼寧省北鎮市紀委監委工作人員鄭晨說：“我們發現有陰陽賬的問題，它在自己的暗賬里有一些敏感的詞條，醫保支出這種字眼，每個月的醫保回款可以呈現2%到5%左右的固定比例。所以就基本能判定這個錢的支出有固定目的的。”

順著賬本里的線索，專案組發現這些名為“醫保支出”的錢款不僅比例固定，流向也固定，實際就是用來“圍獵”公職人員的專款。李穎作為北鎮醫保分中心“一把手”，就是重點“圍獵”對象。

徐紅梅“圍獵”的不僅是李穎一個人，醫保分中心涉及醫保結算的各個崗位，從不同層級領導干部到窗口基層工作人員，她都周到地打點到位，不同的職務對應不同的價碼。

醫保分中心擔負著醫保結算的監管和報銷審批職能。按規定流程，被列入醫保定點醫療機構的民營醫院，每月要將相關病歷上報給醫保結算部門，經審批通過后，才能拿到報銷回款。

這家民營醫院成立于2012年，然而經營過程中，徐紅梅卻逐漸動了歪腦筋，覺得騙取醫保基金是更快的生財之道。從2014年開始，徐紅梅設計了一整套騙保方案，給所有醫護人員都布置了拉人頭的任務，讓他們四處招攬患者。

專題片還披露，心曙光醫院大多打著免費體檢、免費就餐、免交住院押金等看似公益的幌子，重點到農村、養老院等地招攬患者。這些被他們瞄準的患者人群大多在不知情的情況下被利用。具體手段有好幾種，其中騙取利益最多的一種叫“空掛床”，就是利用患者的身份信息和就診記錄，虛構出包括診療甚至手術的全套病歷。手術沒真做，耗材也沒真用，但手術費、耗材費就憑空出現在了醫保報銷清單上。

鄭晨指出，造假手段并不高明，呈現出來的病歷大多可復制統一。例如2020年，紀檢部門發現心曙光醫院出現900多例白內障手術，按照這種比例，和地區的現實情況嚴重不符，這凸顯出職能部門在日常監管當中的缺位。

病人是找的，病歷是編的，手術是假的。整場騙局里，只有落到醫院賬戶的醫保資金是真的。這種很容易識破的騙保手段能在當地暢行無阻，正是由于一些本應擔負起把關職責的公職人員被金錢拿下。

專題片提到，為順利通過報銷審批，徐紅梅對李穎從送紅包升級為固定提成協議。每當醫保中心給心曙光醫院撥付資金，徐紅梅就從中取出一定比例，回饋給李穎和其他相關公職人員。

專題片介紹，民營醫院是醫療衛生體系的重要組成部分。將民營醫院納入醫保定點醫療機構，目的是提高醫療服務質量和效率，更好地滿足群眾多樣化的健康服務需求。而一旦醫保部門公職人員摻雜個人私利，甘于被“圍獵”，棄守監管職責，好政策也就被念成了歪經，帶來的危害是多方面的。

鄭晨提到，長此以往，這種跑冒滴漏，最直觀的影響還是醫保基金流失。老百姓的救命錢是被他們采用這種方式變成了個人利益。

2024年12月，李穎被判處有期徒刑三年；徐紅梅因涉嫌行賄罪被移送檢察機關審查起訴，其余涉案的公職人員均被依紀依法嚴肅處理。