前列腺增生治療進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，這4種微創(chuàng)術(shù)式或?qū)⑷〈鶷URP，誰才是真正的新王者！

背景介紹

前列腺增生（BPH, Benign Prostatic Hyperplasia） 是一個(gè)病理學(xué)診斷術(shù)語，指前列腺，尤其是移行區(qū)的腺體上皮和基質(zhì)成分發(fā)生良性增生，常見于中老年男性，隨年齡增長而進(jìn)展。

良性前列腺增大（BPE, Benign Prostatic Enlargement） 則是一個(gè)影像學(xué)或解剖學(xué)概念，指前列腺體積超過正常上限（通常 >30 ml），可通過超聲、MRI 或CT測量獲得。二者密切相關(guān)：BPH是導(dǎo)致BPE的主要病因之一，但并非所有前列腺增大都是由BPH引起，也并非所有BPH病例都表現(xiàn)為明顯的前列腺體積增大（即BPE）。因此，BPH強(qiáng)調(diào)組織學(xué)病變，而BPE強(qiáng)調(diào)體積性變化，在臨床評估中兩者應(yīng)結(jié)合判斷。

良性前列腺增大（BPE）相關(guān)的男性下尿路癥狀（LUTS）是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，影響廣泛的男性群體。全球數(shù)據(jù)顯示，2019年BPE的患病人數(shù)為9400萬例，較2000年的5110萬例顯著增加。盡管LUTS/BPE的患病率隨年齡增長而上升，研究表明，高血壓、糖尿病、血脂異常和肥胖等代謝性危險(xiǎn)因素亦與BPE的發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān)。這些因素還與男性性功能障礙（尤其是勃起功能障礙 ED）風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。現(xiàn)有研究通過多個(gè)機(jī)制（如NO-cGMP通路、RhoA/Rho激酶信號、自主神經(jīng)活性增強(qiáng)、盆腔血流減少、性激素失衡及慢性炎癥）揭示了LUTS/BPE與ED之間的生理病理聯(lián)系。

當(dāng)前對男性LUTS/BPE的治療策略主要包括三方面：①調(diào)整飲食與生活行為，②控制相關(guān)合并疾病，③藥物治療，如α-受體阻滯劑和/或5-α還原酶抑制劑。對于藥物治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥（如反復(fù)血尿、尿路感染、膀胱結(jié)石、梗阻性泌尿病變）的患者，才考慮手術(shù)治療。

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）長期以來被認(rèn)為是BPE手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，亦是最常見的前列腺手術(shù)方式。然而，TURP可能帶來顯著性功能并發(fā)癥，包括勃起功能障礙和射精功能障礙。

藥物治療與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）均已被證實(shí)可能引發(fā)勃起功能障礙（ED）和射精功能障礙（EjD）等已知性功能不良反應(yīng)。近年來，患者在選擇BPE治療方案時(shí)，日益重視性功能保護(hù)，并在治療決策中表現(xiàn)出更強(qiáng)的主動(dòng)性和參與意識。

因此，泌尿科醫(yī)生和患者對于療效確切、創(chuàng)傷更小、性功能影響更低的微創(chuàng)外科治療（MISTs）表現(xiàn)出濃厚興趣。這類手術(shù)多可在日間完成，具有穩(wěn)健的臨床效果，并且在射精、勃起等多方面性功能維度上更大程度地減少術(shù)后損傷風(fēng)險(xiǎn)。

本文梳理男性LUTS/BPE與性功能障礙之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制，并介紹當(dāng)前已商業(yè)化應(yīng)用的MISTs技術(shù)，聚焦其在改善排尿癥狀的同時(shí)對性功能保護(hù)的臨床表現(xiàn)。

男性LUTS/BPE的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)

當(dāng)前市售的MISTs（圖1）用于男性LUTS/BPE主要可分為兩類：腔內(nèi)泌尿外科和血管內(nèi)介入。腔內(nèi)泌尿外科干預(yù)可以是前列腺消融性或非消融性技術(shù)，而前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）構(gòu)成了治療男性LUTS/BPE的主要血管內(nèi)方法。表1列出了對性結(jié)果沒有已知或有限不良影響的男性LUTS/BPE的MISTs。

圖1. 針對男性下尿路癥狀/良性前列腺增生的微創(chuàng)手術(shù)治療方法

A.Rezūm 熱蒸汽治療療法（圖像改編自波士頓科學(xué)公司）

B.Urolift 系統(tǒng)（PUL）（圖像改編自泰利福公司）

C.iTIND（臨時(shí)植入鎳鈦合金裝置）（圖像改編自奧林巴斯公司）

D.前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（通用圖像，來源：谷歌）

表1. 針對男性下尿路癥狀/良性前列腺增生的微創(chuàng)手術(shù)治療方法

男性下尿路癥狀/良性前列腺增大（LUTS/BPE）的微創(chuàng)外科治療手段

良性前列腺增生治療方法作用機(jī)制勃起功能影響射精功能影響Rezum 系統(tǒng)

通過前列腺注射傳遞的對流水蒸氣能量，對前列腺組織進(jìn)行消融

無影響

輕微影響

UroLift 系統(tǒng)（前列腺尿道牽拉術(shù)）

單絲植入物將前列腺組織壓縮于鈦合金囊突與不銹鋼尿道片之間

無影響

無影響

iTIND 臨時(shí)可植入鈦鎳裝置

臨時(shí)內(nèi)腔支架由交錯(cuò)鈦鎳絲構(gòu)成，設(shè)計(jì)用于誘導(dǎo)前列腺組織延遲性缺血與壞死

無影響

無影響

前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）

栓塞前列腺動(dòng)脈，誘導(dǎo)局部缺血和組織梗死

輕微影響

輕微影響

腔內(nèi)泌尿外科前列腺干預(yù)

雖然傳統(tǒng)的TURP切除前列腺組織以打開前列腺尿道和膀胱出口，但這些新型MISTs要么擴(kuò)張前列腺組織，要么導(dǎo)致延遲的前列腺組織空化。

這些MISTs的納入標(biāo)準(zhǔn)通常基于已發(fā)表的關(guān)鍵臨床試驗(yàn)并遵守制造商的指南。這些標(biāo)準(zhǔn)包括前列腺體積<80克且無（梗阻性）中葉或感染（如前列腺炎或尿路感染）。排除標(biāo)準(zhǔn)包括有通尿肌過度活動(dòng)史、既往前列腺手術(shù)史、放射治療、盆腔創(chuàng)傷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及正在服用抗凝劑或抗血小板藥物的患者。

前列腺消融：Rezum

Rezum系統(tǒng)（Boston Scientific, USA）是一種經(jīng)尿道水蒸氣療法，利用熱能在數(shù)周和數(shù)月內(nèi)造成前列腺組織的局部壞死和空化。該系統(tǒng)包括一個(gè)射頻發(fā)生器和一個(gè)一次性經(jīng)尿道輸送裝置，該裝置通過可回縮的蒸汽針以水汽化的形式輸送熱能，誘導(dǎo)細(xì)胞壞死。每次注射過程耗時(shí)<10秒，所需的注射次數(shù)取決于前列腺腺體的大小。患者術(shù)后需要留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管的留置時(shí)間主要基于對前列腺進(jìn)行的注射次數(shù)。

關(guān)于Rezum系統(tǒng)的已發(fā)表文獻(xiàn)表明，這種消融裝置能有效改善泌尿癥狀和尿流率。中期研究顯示，這種臨床改善可持續(xù)長達(dá)4年，Rezum在4年時(shí)的再手術(shù)率為4.4%。雖然在臨床試驗(yàn)中未報(bào)道新發(fā)ED，但高達(dá)4%接受Rezum治療的患者抱怨術(shù)后出現(xiàn)EjD。Rezum更常見的治療相關(guān)不良事件包括排尿困難（16.9%）、血尿（11.8%）、尿頻和尿急（5.9%）、急性尿潴留（3.7%）和尿路感染（3.7%）。

前列腺非消融技術(shù)

與造成前列腺組織空化的消融技術(shù)不同，這些非消融性手術(shù)干預(yù)通過機(jī)械牽引來緩解前列腺梗阻，其形式可以是前列腺內(nèi)植入物或腔內(nèi)支架。

前列腺尿道提升術(shù) (Urolift)

前列腺尿道提升術(shù)（PUL），也稱為Urolift裝置（Neotract Inc., USA），是一種定制設(shè)計(jì)的一次性 cartridge 系統(tǒng)，可輸送一種獨(dú)特的永久性單絲植入物。該植入物由一個(gè)鎳鈦合金包膜扣和一個(gè)尿道不銹鋼扣組成，兩者之間通過不可吸收的聚對苯二甲酸乙二醇酯單絲縫合線連接。該裝置通過對尿道表面施加壓力，使其緊貼前列腺包膜，并切斷張緊的縫合線以完成在前列腺組織內(nèi)的部署。目前的型號每個(gè)cartridge系統(tǒng)提供一個(gè)植入物，所需植入物的數(shù)量取決于腺瘤的大小和形態(tài)以提供前列腺葉的位移。植入物的輸送會壓縮前列腺組織，導(dǎo)致局部缺血和萎縮。在過去的十年中，已有處理高膀胱頸和前列腺中葉病例的手術(shù)技術(shù)進(jìn)展被描述。

自從在澳大利亞進(jìn)行I期試驗(yàn)以來已近十年，在此期間，已有大量比較PUL和TURP的臨床試驗(yàn)、真實(shí)世界數(shù)據(jù)以及系統(tǒng)評價(jià)，表明PUL能顯著改善各種排尿參數(shù)。值得注意的是，迄今為止未有ED或EjD的報(bào)道。臨床數(shù)據(jù)顯示其機(jī)械耐久性可合理超過五年，最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析得出結(jié)論，PUL術(shù)后年手術(shù)再干預(yù)率約為6.0%。

i-臨時(shí)植入鎳鈦合金裝置

i-臨時(shí)植入鎳鈦合金裝置（iTIND）（Medi-Tate Ltd, Israel）是TIND裝置的第二代版本，由三個(gè)細(xì)長的支架組成，這些支架在12點(diǎn)、5點(diǎn)和7點(diǎn)鐘位置組織有交織的鎳鈦合金絲，帶有一個(gè)開放式末端和一個(gè)用于連接錨定小葉的尼龍線。一旦裝置部署完成，覆蓋尼龍線的塑料護(hù)套可以取下，并且可以縮短尼龍線。該裝置原位留置5-7天，以實(shí)現(xiàn)支架最大擴(kuò)張和對前列腺組織的徑向壓迫。從尿道口伸出的、錨定在裝置上的尼龍線可以通過直接視覺下使用膀胱鏡關(guān)閉裝置或通過開放式導(dǎo)管取出。支架產(chǎn)生周向力，導(dǎo)致粘膜缺血壞死，在12點(diǎn)、5點(diǎn)和7點(diǎn)鐘位置形成前列腺切口以打開膀胱出口。作為最新的MIST，關(guān)于iTIND的已發(fā)表研究較少。盡管如此，該裝置已改善了尿流率和功能。同樣，迄今為止未有ED或EjD的報(bào)道。

血管內(nèi)前列腺介入：PAE

雖然PAE最初是為控制嚴(yán)重前列腺出血而開發(fā)的，但在過去幾年中，它在治療男性LUTS/BPE方面的作用日益突出。患者需要接受適當(dāng)?shù)挠?jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）以描繪前列腺血管解剖結(jié)構(gòu)，因?yàn)檠茏儺惡皖l繁的吻合可能在手術(shù)過程中帶來技術(shù)挑戰(zhàn)。在動(dòng)脈穿刺（可以是股總動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）后， cannulate 髂內(nèi)（或 hypogastric）動(dòng)脈，隨后對前列腺動(dòng)脈進(jìn)行超選擇性插管，以輸送各種栓塞材料，如金屬線圈、微球、明膠海綿（Gelfoam）、三丙烯酸明膠微球或聚乙烯醇顆粒。最近在PAE技術(shù)方面的改進(jìn)包括錐形束CT能力、栓塞技術(shù)，以及優(yōu)化栓塞劑的類型和尺寸以改善臨床結(jié)果。PAE實(shí)現(xiàn)靶向缺血和隨后的前列腺組織梗死，伴隨細(xì)胞凋亡和前列腺腺瘤的消失。

已發(fā)表的文獻(xiàn)，包括那些與TURP直接比較的試驗(yàn)以及系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析，表明PAE在經(jīng)過精心挑選的一組男性中可能是有效和安全的。48?52雖然PAE為改善泌尿功能和尿流率的BPE治療提供了有效的替代方案，但非靶向栓塞到其他器官，如膀胱、陰莖和直腸，可能是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，會導(dǎo)致后續(xù)缺血和潰瘍。因此，仍然存在ED和EjD的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于前列腺增生 微創(chuàng)外科治療MISTs 建議

迄今為止，尚無精心設(shè)計(jì)的研究探討微創(chuàng)外科治療MISTs的成本效益或評估患者在實(shí)際選擇一種MIST而非另一種時(shí)的決策過程。然而，一項(xiàng)研究檢查了六種常見的良性前列腺增生療法，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合處方藥治療效果最差，其癥狀緩解程度僅為MISTs所達(dá)到的三分之一。TURP和前列腺光選擇性汽化術(shù)（PVP）比MISTs能略微更好地緩解LUTS，但兩年內(nèi)的成本大約是MISTs的兩倍。

毫無疑問，MISTs將成為男性LUTS/BPE的新標(biāo)準(zhǔn)療法，鑒于對該技術(shù)的濃厚興趣，特別是它們適合作為日間手術(shù)、恢復(fù)時(shí)間更快以及保留性功能領(lǐng)域的能力（表2）。近年來，患者變得精通技術(shù)，更了解自己的偏好，并推動(dòng)就最新設(shè)備以及什么對他們最合適進(jìn)行共同決策。鑒于最近的美國泌尿外科學(xué)會（AUA）指南強(qiáng)調(diào)了延遲良性前列腺增生治療可能導(dǎo)致不可逆膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并更加重視性功能保留，對于患有LUTS/BPE且有性活動(dòng)的患者，應(yīng)考慮MIST。然而，臨床醫(yī)生應(yīng)遵守MIST目前的局限性，并根據(jù)每種設(shè)備制造商和已發(fā)表的臨床試驗(yàn)列出的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，將其提供給合適的手術(shù)候選人。

微創(chuàng)外科治療MISTs的優(yōu)勢

有效且持久地緩解下尿路癥狀/良性前列腺增大引起的癥狀

保留所有男性性功能領(lǐng)域，包括勃起和射精功能

當(dāng)日手術(shù)（即可出院）

麻醉需求極少

恢復(fù)更快，并能更快恢復(fù)正常體力活動(dòng)

相較于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，具有更好的不良事件發(fā)生情況（例如：疼痛、出血、再次手術(shù)和狹窄）

手術(shù)并發(fā)癥易于處理

表2. 微創(chuàng)手術(shù)治療的主要優(yōu)勢

結(jié)語總結(jié)

當(dāng)前市售的微創(chuàng)外科治療（MISTs）在改善男性LUTS/BPE相關(guān)排尿參數(shù)方面已展現(xiàn)出顯著療效，且在性功能領(lǐng)域（包括勃起功能障礙ED與射精功能障礙EjD）引發(fā)的不良影響較少，具有明顯優(yōu)勢。

盡管MISTs有望成為未來LUTS/BPE外科治療的新標(biāo)準(zhǔn)，但其推廣應(yīng)用仍依賴于嚴(yán)格的患者篩選、充分的術(shù)前溝通與知情同意，以及對相關(guān)技術(shù)的謹(jǐn)慎評估與合理使用，以期實(shí)現(xiàn)超越傳統(tǒng)TURP治療標(biāo)準(zhǔn)的臨床獲益。

仍需通過直接對比的多中心臨床試驗(yàn)以及系統(tǒng)的成本效益分析，進(jìn)一步驗(yàn)證各類MISTs技術(shù)的表現(xiàn)和長期療效，以明確其在男性LUTS/BPE臨床管理中的實(shí)際定位與價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：Chung E. Minimally invasive surgical treatments for male lower urinary tract symptoms/benign prostatic enlargement: A review on sexual function outcomes. Bladder (San Franc). 2025;12(3):e21200051. Published 2025 Jun 11. doi:10.14440/bladder.2025.0001

內(nèi)容來源：NVVIMed

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議，在北美放射學(xué)年會（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會議進(jìn)行口頭報(bào)告

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