“社保第六險”已覆蓋近3億人，轉向全面建制

記者丨林漢垚 實習生徐若萱 編輯丨曾芳

2025年12月22日，在浙江寧波召開的“2025年全國長期護理保險高質量發展大會”上，國家醫保局黨組書記、局長章軻明確表示，“十五五”時期，長期護理保險（以下簡稱“長護險”）制度將從試點轉向全面建制。

歷經9年、覆蓋49個城市的長護險試點探索正式步入收官階段。

作為應對人口老齡化的核心制度安排，長護險被業內稱為繼養老、醫療、工傷、失業、生育之后的“社保第六險”。

國家醫保局最新數據顯示，截至2025年末，長護險制度已覆蓋近3億人，累計惠及超330萬失能群眾，基金支出超千億元。

統一制度標準破解碎片化試點困局

長護險旨在為長期失能人員提供基本生活照料和醫療護理服務。自2016年啟動試點以來，該制度雖然緩解了“一人失能，全家失衡”的困境，但“碎片化”問題始終制約其在全國推廣。

試點期間，各地根據實際情況探索形成了多樣化的實施方案，相關籌資標準、失能評估標準、待遇支付范圍差異較大。這種模式在制度初創期起到了快速啟動的作用，但隨著覆蓋范圍的擴大，其內在的不可持續性風險日益顯現。

以籌資為例，目前的試點城市中，籌資機制主要分為定額籌資、定比籌資以及定比與定額相結合三種模式。

然而，無論是哪種模式，絕大部分資金仍來源于醫?；?。例如，北京城鎮職工籌資由單位和個人分擔，單位繳費部分實則由職工醫保統籌基金劃轉，個人繳費部分由個人賬戶劃轉。

對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格在接受21世紀經濟報道記者采訪時指出，試點期間長護險籌資主要依賴醫?；饎澽D和地方財政補貼。

這種模式存在三大顯著風險：一是“碎片化”導致地區負擔不均，削弱制度公平性；二是可持續性不足，過度依賴單一籌資來源易受人口老齡化沖擊；三是責任主體模糊，個人與企業繳費機制未健全，長期可能引發財務壓力。

數據佐證了改革的緊迫性。華福證券研報顯示，失能的發生率與年齡高度相關。2025年全國預計失能人群3400萬人，而到2050年，這一數字預計將增至6200萬人。

龐大的失能群體意味著巨大的資金需求。按人均2.17萬元/年的護理支出測算，若按照1%增速增長，屆時相關長期護理支出將達到1.7萬億元。僅靠現有的醫?；鸾Y余，難以支撐如此龐大的剛性支出。

因此，龍格認為，規范化籌資必須建立多元、穩定的渠道，以應對全國鋪開后的基金平衡挑戰。

除籌資外，失能評估標準的統一同樣迫在眉睫。作為長護險制度運行的“守門人”，失能評定結果直接決定參保人能否獲得服務及支付標準。試點期間，不同地區評估標準的差異導致了事實上的“福利洼地”。

此次國家醫保局明確提出，在制度落地過程中，將實行籌資、待遇、支付等政策標準的規范統一，夯實長期護理保險制度高質量、可持續的發展根基。

2025年下半年，國家醫保局就“長期護理保險失能等級評估標準優化與應用研究”設置課題，旨在引入更可量化、可追溯的評估要素，推動評估結果在全國范圍內的互認。

與之配套，《國家長期護理保險服務項目目錄（試行）》《長期護理保險服務管理文書（2026年版）》也分別于2025年9月和12月相繼印發。

北京群暢健康管理應用技術研究院研究員袁野在接受21世紀經濟報道記者采訪時指出，建立全國政策性長期護理保險相關規范體系，對保險公司高質量、高效率開展長護險經辦業務提供了統一標準。

這對保險公司開展對護理機構的管理、對護理服務的質量控制、節約信息系統平臺開發成本以及開展精細化業務評價等方面，都有重要意義。

袁野進一步強調，標準體系的建立為商業長期護理保險的研發提供了基線，為保險行業長護險業務的市場監管、差異化市場競爭，以及保險行業與老年醫療健康養老生態的深入合作等方面建立了整體框架。

龍格指出，國家統一標準能促進資源全國統籌，減少“福利洼地”，使長護險從地方試點升格為國家基礎制度。

經辦服務倒逼保險公司提升專業能力

在長護險的運行體系中，商業保險公司扮演著“經辦者”角色。數據顯示，人保財險、太保壽險、泰康養老等多家大型保險公司深度參與了試點城市的經辦服務。

以人保財險為例，截至2025年6月末，其承辦護理保險項目117個，覆蓋20個省（自治區、直轄市）的58個地市。

需要厘清的是，商業保險公司參與長護險經辦，并非直接提供護理服務，而是作為第三方機構負責基金管理、服務監管與費用審核。

龍格介紹，實際服務由取得資質的護理機構完成，且運行中采取“派單制”而非“個人點單”，系統根據規則向中標機構派發任務。

對于保險公司而言，目前的經辦業務多呈現“保本微利”狀態。隨著“全面建制”的推進，監管考核或將更加嚴格。

針對未來保險公司的盈利模式轉型，袁野分析稱，政策性長期護理保險的實施是社商協同類業務的一種重要類型。本身作為經辦機構，商業保險公司參與長護險并不存在盈利空間，但會在失能評估體系、服務提供體系和評價體系的建立與運行過程中，積累專業數據與管理經驗，為經辦業務與其他保險業務的協同提供基礎。

政策標準的統一也將對保險公司的經辦業務造成影響。龍格認為，這不僅推動保險公司從被動的經辦服務轉向主動的產品創新，更在合規性與專業性上提出了更高要求。

面對挑戰，頭部保險公司已開始加速探索“經辦+科技”模式。

泰康養老推出“泰照護”方案，集成智能手環、毫米波雷達等設備，結合AI算法實現全流程監管；中國人壽溫州分公司開發“長期護理保險經辦系統”并接入“浙里辦”，實現業務全流程線上化。

這些舉措不僅響應了國家對服務標準化的要求，更有效降低了運營成本。

對此，龍格指出，保險公司的盈利模式將發生轉變：從“保本微利”經辦轉向價值創造。

這包括通過數字化提升運營效率，開發增值服務如預防護理或健康管理，投資護理產業鏈獲取長期回報。未來盈利保險公司依賴服務整合、數據應用和可持續客戶關系，而非單純規模擴張。

展望“十五五”，袁野認為失能風險管理體系的不足，是影響長護險全面實施的另外一個主要因素。他指出，在社區康復和照護體系不健全的現狀下，老年人在院后風險窗口期的二次入院和失能失智風險加大。

“風險減量機制的建立是長護險高質量實施的重要標志，這需要醫療衛生、商業保險和醫療保險的三方協同?！痹罢f。

布局康養產業鏈拓展商保增量空間

長護險全面建制還可通過支付端的穩定資金流，倒逼供給側的產業升級，為商業保險打開增量空間。

《2025養老護理員職業現狀調查研究報告》預測，未來五年，我國照護依賴人口將增至4000萬以上，護理員缺口超500萬，供需缺口巨大，“有錢買不到服務”的矛盾將日益凸顯。

國家醫保局的政策導向明確支持商業保險機構開發差異化的補充產品。

龍格指出，未來的多層次長期護理保障體系應以政策性長護險為主體，商業護理保險為補充。商業長護險可瞄準社保覆蓋不到的盲區進行補位，如中度失能失智人群、短期康復護理需求以及高凈值人群的特需化護理。

在袁野看來，國家長護險堅持“?；尽V覆蓋”原則，這為商業長護險留下了廣闊的發展空間。他建議，保險行業在解決供需矛盾中，應著重從以下三個維度進行補位：

首先是保障人群的擴展。袁野指出，國家長護險目前主要保障重度失能人員，商業長護險可以瞄準中度失能及失智人群——現有制度尚未將中度失能人員普遍納入，而失智群體更是被明確提及處于保障盲區。商業長護險可以開發針對這部分人群的評估標準和專屬產品。

其次是提升保障內容與水平。袁野建議，商業長護險可以提供更高的日額或月額補貼，覆蓋更優質的機構護理費用或更頻繁的上門服務險。

同時，除了協議內的護理機構，可支持客戶自主選擇符合資質的服務機構，或提供“服務+現金”的混合支付方式，增加客戶自主權。

最后是滿足高端與個性化需求。商業長護險可對接高端養老社區、提供一對一的專業護士護理、國內外療養度假式護理等，滿足多層次、多樣化的護理需求。

展望“十五五”，隨著長護險邁向全民覆蓋，保險行業將不僅是支付方，更是康養生態的建設者。

龍格建議，保險公司應發揮資本和專業優勢，投資建設護理設施；培訓專業人才；創新“保險+服務”模式（如居家護理網絡）；利用數據優化資源匹配，從支付方轉向服務整合者，緩解結構性矛盾，在解決“有錢買不到服務”的社會痛點中，尋找新的增長極。

SFC

出品丨21財經客戶端 21世紀經濟報道

編輯丨黎雨桐 見習編輯林芊蔚

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