首創(chuàng)！上海為帶病人群開出保險(xiǎn)“新處方”

以往，得了大病后想買一份商業(yè)健康險(xiǎn)，幾乎是不可能的。不久前，一種專為已患乳腺癌的女性設(shè)計(jì)的復(fù)發(fā)險(xiǎn)——“申愛?！鼻娜簧暇€。

這不僅填補(bǔ)了市場(chǎng)的空白，更開創(chuàng)了兩個(gè)“全國(guó)首創(chuàng)”：患者可以在乳腺癌手術(shù)之前投保；并且，產(chǎn)品深度綁定了一套由上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心推行的腫瘤規(guī)范化診療與隨訪管理（COC）服務(wù)體系。這意味著，商業(yè)保險(xiǎn)的角色正從單純的“費(fèi)用補(bǔ)償”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙?guī)范診療+健康管理”的協(xié)同伙伴。

這一創(chuàng)新舉措，是上海在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系、踐行普惠金融中，邁出的極具探索性的一步，一個(gè)以商業(yè)保險(xiǎn)為紐帶，連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)、產(chǎn)業(yè)與服務(wù)機(jī)構(gòu)的“上海模式”正逐漸成型。

從“保未知”到“保已知”，顛覆傳統(tǒng)保險(xiǎn)邏輯

傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)的邏輯，是面向健康人群，為“未知”的風(fēng)險(xiǎn)提供保障，目標(biāo)是防范“因病返貧”。而“帶病體保險(xiǎn)”則顛覆了這一邏輯，它面向的是“已知”患病的人群，防范“疾病復(fù)發(fā)”。

“這完全是兩種不同的產(chǎn)品?！碧窖蠼】惦U(xiǎn)上海分公司醫(yī)療生態(tài)中心楊博解釋道：“普通商業(yè)健康險(xiǎn)的目標(biāo)是覆蓋廣泛人群的未知醫(yī)療需求，保費(fèi)便宜，服務(wù)較輕。而帶病體保險(xiǎn)瞄準(zhǔn)的是特定人群的特定需求，例如乳腺癌術(shù)后患者，我們保障的核心是‘復(fù)發(fā)’風(fēng)險(xiǎn)，因此保費(fèi)更高，但服務(wù)也更‘重’。”

這份“重服務(wù)”正是“上海模式”的鮮明特征。以“申愛保”為例，購(gòu)買產(chǎn)品的患者將自動(dòng)獲得由申康體系內(nèi)醫(yī)院提供的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化隨訪管理服務(wù)。這意味著，患者術(shù)后需要按計(jì)劃回醫(yī)院復(fù)診、檢查，接受個(gè)案管理師的跟蹤與指導(dǎo)。

“以前，患者看完病就走了，后續(xù)管理很難跟上?，F(xiàn)在通過(guò)保險(xiǎn)，我們把患者納入了規(guī)范診療的閉環(huán)里。”楊博說(shuō)。保險(xiǎn)公司通過(guò)支付回診津貼等方式，激勵(lì)患者遵從醫(yī)囑、定期復(fù)查，目標(biāo)是降低復(fù)發(fā)率，提升長(zhǎng)期生存質(zhì)量。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，這是一種“服務(wù)增量，風(fēng)險(xiǎn)減量”的主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理；對(duì)醫(yī)療體系而言，這推動(dòng)了“價(jià)值醫(yī)療”的落地——即以更優(yōu)的健康結(jié)果，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本的高效利用。

形成“三位一體”的生態(tài)閉環(huán)

太平洋健康險(xiǎn)為何能攜手上海臨床創(chuàng)新轉(zhuǎn)化研究院（即“臨轉(zhuǎn)院”）完成該產(chǎn)品開發(fā)？為何這一“上海模式”能率先跑通？楊博分析認(rèn)為，關(guān)鍵在于上海獨(dú)特的醫(yī)療資源整合能力，形成了“數(shù)據(jù)支撐、支付牽引、服務(wù)閉環(huán)”三位一體的創(chuàng)新生態(tài)。

首先，是來(lái)自申康中心及臨轉(zhuǎn)院的權(quán)威臨床數(shù)據(jù)支持?！斑^(guò)去做帶病體保險(xiǎn)最大的難點(diǎn)是缺乏精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，難以精確定價(jià)?！睏畈┨寡浴Ｈ缃瘢谏昕倒芾?7家市級(jí)醫(yī)院以及臨轉(zhuǎn)院提供的乳腺癌診療數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司能夠更準(zhǔn)確地評(píng)估不同分期、分型患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用，從而設(shè)計(jì)出差異化的、相對(duì)精準(zhǔn)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

其次，是“醫(yī)保個(gè)賬支付保費(fèi)”的政策支持。符合條件的上海醫(yī)保參保人，可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額購(gòu)買“申愛保”，極大地降低了支付門檻，提升了普惠性。

最后，是商業(yè)保險(xiǎn)支付撬動(dòng)的服務(wù)與產(chǎn)業(yè)聯(lián)動(dòng)。產(chǎn)品不僅覆蓋常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，更將國(guó)內(nèi)已獲批的、甚至海南博鰲等地的特許進(jìn)口創(chuàng)新藥械動(dòng)態(tài)納入保障范圍。

“通過(guò)商保補(bǔ)充了患者支付能力，緩解了個(gè)人負(fù)擔(dān)，為生態(tài)服務(wù)增量提供保障?！鄙虾Ｉ昕滇t(yī)院發(fā)展中心醫(yī)療事務(wù)部處長(zhǎng)侯冷晨認(rèn)為，這有助于形成“診療規(guī)范、創(chuàng)新持續(xù)、服務(wù)專業(yè)、患者受益”的良性生態(tài)。

從單一病種到全面覆蓋的未來(lái)藍(lán)圖

為何選擇乳腺癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)作為首發(fā)產(chǎn)品？太平洋健康險(xiǎn)上海分公司總經(jīng)理助理陳康指出，這是基于其作為女性高發(fā)癌種、隨訪體系成熟、社會(huì)關(guān)注度高等綜合考量。

但這只是一個(gè)起點(diǎn)，根據(jù)規(guī)劃，申康中心推動(dòng)的腫瘤COC管理體系將覆蓋24個(gè)主要實(shí)體腫瘤。這意味著，“上海模式”下的帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品矩陣也將同步擴(kuò)展，逐步形成針對(duì)不同癌種的系列保障?！拔覀兊哪繕?biāo)是在2027年覆蓋COC體系下100%腫瘤患者，累計(jì)年均覆蓋40萬(wàn)腫瘤患者?！睏畈┙榻B。

這一“上海模式”的意義，遠(yuǎn)不止于推出幾款保險(xiǎn)產(chǎn)品。它代表著一種全新的思路：在普惠金融的國(guó)家戰(zhàn)略指引下，商業(yè)保險(xiǎn)正從基本醫(yī)保的“補(bǔ)充者”，轉(zhuǎn)型升級(jí)為整合醫(yī)療資源、引導(dǎo)規(guī)范診療、支付創(chuàng)新技術(shù)、管理全民健康的核心“賦能者”。此外，這一創(chuàng)新實(shí)踐，不僅為上海市民帶來(lái)更堅(jiān)實(shí)的健康保障，也為全國(guó)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了可復(fù)制、可推廣的“上海樣本”。