完善健康保障 助力健康中國——廣西醫保高質量發展

完善健康保障 助力健康中國

——廣西醫保高質量發展

廣西壯族自治區醫療保障局黨組書記、局長 龐軍

中國人口與發展研究中心聯合課題組

基本醫療保障作為我國社會保障的重要組成部分，是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。推動基本醫療保障高質量發展對于構建中國特色的多層次醫療保障體系、實現共同富裕以及推進中國式現代化進程具有重要的作用。黨中央、國務院高度重視人民健康，建立了覆蓋全民的基本醫療保障制度。黨的十八大以來，全民醫療保障制度改革持續推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。廣西壯族自治區全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神以及中央經濟工作會議精神，進一步深化改革，不斷優化結構、提質效、化風險，推動醫療保障工作取得新成效，走出了一條具有廣西特色的醫療保障高質量發展之路。

一、堅持保基本廣覆蓋，擴展保障內涵

堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，穩步推進職工醫保制度全區統一。鞏固全民參保成果，多部門聯合開展兒童等重點人群參保專項行動，推進“應保盡保”，基本醫保參保率穩定在97%左右。推動鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接，健全完善防止因病返貧動態監測幫扶機制，全區符合參保條件的脫貧人口和監測對象基本醫保參保率達99.97%，“十四五”期間，全區累計支出醫療救助資金174.78億元，中央財政和自治區財政投入連年增長，通過對困難群眾實施資助參保和醫療費用直接救助，有效兜牢困難群眾醫療保障網。完善三重保障梯次減負功能，扎實推進基本醫保自治區級統籌。完善職工醫保門診統籌制度，降低職工醫保普通門診統籌起付標準，在職、退休人員門診最高支付限額分別提高到2000元/年、2600元/年。職工醫保個人賬戶家庭共濟范圍從直系親屬擴大到近親屬。

2025年1月9日，中國—東盟醫藥區域集采平臺啟動儀式在廣西防城港市舉行。廣西醫保局提供

二、堅持穩預期優質量，提升保障能力

完善基本醫療保險制度。建立特殊藥品單列門診統籌支付制度，參保人員使用特殊藥品無須住院即可享受統籌支付，年度支付限額最高可達8萬元，補齊門診保障政策短板。2025年新增75種國家談判藥品納入單列門診統籌支付，廣西單列門診統籌支付藥品總數達147種。完善基本醫療保險門診特殊慢性病政策，實現病種范圍、起付標準、待遇水平、認定標準、管理服務、基金監管“六統一”，制度規范性有效提高，病種數量由原來的29種擴大到38種，將1658種藥品納入門診特殊慢性病藥品目錄，進一步完善和規范門診特殊慢性病醫療服務項目，門診特殊慢性病各項待遇進一步“提標擴圍”。

健全重特大疾病醫療保險和救助制度。醫療救助制度實現全區統一，2022年廣西壯族自治區人民政府辦公廳印發了《關于健全廣西重特大疾病醫療保險和救助制度的通知》，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障的互補銜接，筑牢醫療救助托底保障防線，重特大疾病保障水平穩步提升。“十四五”期間,全區醫療救助資助參保資金累計35.04億元，資助1591.75萬名困難群眾參保，醫療費用直接救助資金133.05億元，累計救助困難群眾2521.17萬人次。建立依申請救助機制，符合條件的易返貧致貧人口，可通過依申請救助的方式申請醫療救助，年度最高限額可達10萬元。此外，將地中海貧血年度救助限額從2萬元提高到10萬元。

穩步建立長期護理保險制度。2020年南寧市成為國家醫保局、財政部擴大長期護理保險制度的14個試點城市之一。試點工作開展以來，南寧市長期護理保險制度體系初步搭建，籌資繳費、資格認定、待遇保障等各項制度總體運行平穩。根據國家長期護理保險工作部署，按照三個梯度穩步推進廣西長期護理保險制度全覆蓋。北海市2024年率先開展覆蓋職工和居民的長期護理保險改革，創新構建“政府主導、多元共擔”籌資機制，地方財政對居民參保補助每人每年10元，破解資金籌集難題，獲國家醫保局肯定。截至目前，廣西長護險制度覆蓋281.1萬參保人，累計為超2.3萬人提供長期護理服務保障，基金支付待遇超5.7億元。

積極推進商業健康保險與基本醫保形成錯位保障。支持普惠型商業健康保險發揮補充減負作用，推動發展“惠民保”業務，銜接醫保并保障醫保目錄外用藥大額支出。目前全區14個地市全部上線“惠民保”項目并進入理賠期。其中，南寧“惠邕保”每人每年79元，醫保目錄內起付線1萬元，總保額300萬元，對既往癥人群可保可賠，保障能力充足有力。

三、優化醫保生育支持，促進人口高質量發展

強化醫保支持生育功能。2023年9月，廣西積極推進實施全區統一的職工生育保險政策，通過提高生育醫療費用限額支付標準，延長生育津貼支付期限，將輔助生殖、無痛分娩、新生兒醫療保障項目納入醫保支付范圍，進一步夯實基本醫保保障基礎，助力“好孕”減負擔。

單胎順產和難產限額支付標準分別從3000元、4000元提高至4500元、5500元。新增門診產前檢查保障，最高支付限額1500元。在國家法定98天產假期間生育津貼待遇基礎上，生育一孩、二孩的生育津貼支付期限延長30天，生育三孩及以上的延長60天。2025年以來，發放生育津貼4.35萬人次，津貼支付8.35億元。廣西賀州、貴港、崇左三市率先實現生育津貼直接發放至個人，保障女職工產假期間經濟收入，共發放生育津貼3134.94萬元。2025年以來，全區享受生育醫療費用報銷58.2萬人次，基金支付總額3.92億元。職工醫保和城鄉居民醫保輔助生殖項目報銷比例分別為70%、50%，不設起付標準，基本覆蓋每位參保人員2個輔助生殖治療周期費用，廣西是繼北京市之后，全國第2個將輔助生殖類醫療服務納入醫保報銷的地區，截至目前，累計開展治療性輔助生殖醫療服務項目門診結算26.63萬人次，醫保基金支出5.32億元，平均報銷比例58.45%。

2025年4月8日，2025年廣西醫保基金監管集中宣傳月啟動儀式在貴港舉行，自治區醫保局黨組書記、局長龐軍出席啟動儀式并講話。廣西醫保局提供

四、持續深化醫藥改革，推進“三醫”協同發展和治理

推進以DRG付費為主的復合式醫保支付方式改革。完善按病種、人頭、床日、項目等付費方式，完善“總額預算、結余留用、合理超支分擔”責任共擔機制，激勵醫療機構規范醫療服務行為，完善成本控制機制，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫。加強統籌區域內醫保基金綜合預算管理。探索符合中醫藥（壯瑤醫藥）特點的醫保支付方式。建立健全適合門診共濟保障的支付機制，探索按人頭付費與門診特殊慢性病管理相結合的醫保支付方式，逐步減輕參保人員門診醫療費用負擔。截至目前，全區15個統籌地區共2253家定點醫療機構實施按病組付費，覆蓋100%的統籌地區、99.65%的符合條件的定點醫療機構、90%以上的病種、89.74%的住院醫保基金支出。2025年，全區落地實施DRG分組權重方案（2.0版），有效發揮對醫療服務供方的引導制約作用，醫療機構主動改革意識進一步增強。方案實施以來，按病組付費基金支付率為95.13%，同比提高了5.81個百分點，基金運行質量穩步提高，達到了預期效果。

深化藥品和醫用耗材集中采購制度改革。加強醫保部門對藥品和醫用耗材采購工作的統一管理。常態化開展藥品和醫用耗材集中帶量采購、省際價格聯動、掛網議價、備案采購等工作。加強藥品和醫用耗材集中采購平臺規范化建設，建立完善采購平臺考核評價機制，完善藥品集中采購平臺功能，加強對藥品和醫用耗材采購的全流程監管。開展藥品和醫用耗材價格治理。建立藥品和醫用耗材價格監測預警機制，落實醫藥價格、招采信用評價制度和信息共享機制，強化結果應用。通過成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數等手段，對藥品和醫用耗材價格實行常態化監管，遏制虛高價格。截至目前，廣西藥品和醫用耗材集中帶量采購品種已分別達到861種94類，分別較2024年增加79種15類，進一步減輕群眾看病就醫負擔。藥品、高值醫用耗材網采率分別提升至99%、93%以上，提前完成國家“十四五”目標（90%、80%）。

助力中國醫藥“走出去”。務實推進全國首個跨境區域醫藥集采平臺——“中國—東盟區域醫藥交易（集采）平臺”建設，創新賦能防城港國際醫學開放試驗區建設，為中國醫藥“走出去”構建起新通道。平臺已開設面向東盟、上合組織等國家為主的門戶網站，拓展東盟國家參與聯盟集采功能，吸引114家中國頭部醫藥企業和10家國外醫藥采購商入駐，登記2729種意向“出海”的藥品、醫用耗材和醫療設備。

深化醫療服務價格改革。規范全區現行醫療服務價格項目，簡化新增醫療服務價格申報流程，加快審核新增醫療服務價格進度，支持和促進包括中醫（壯瑤醫）在內的醫療新技術進入臨床。完善醫療服務價格動態調整機制，定期開展醫療服務價格調價評估，合理確定價格調整總量，逐步理順醫療服務比價關系，優化價格結構。出臺《廣西醫療服務價格項目目錄（2024年版）》，共涉及14928個醫療服務項目，該版本的印發基本解決了價格項目內涵不清、價外收費不明確、計價單位不合理、項目不全及部分項目價格偏低、比價不合理等問題。支持醫療新技術進入臨床，重新規范322項臨時新增醫療服務項目，保障了群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫療服務。按照“分類規范、分批發布、壓茬推進”的方式加快落地各臨床學科的醫療服務價格項目立項指南。截至目前，廣西已經規范整合口腔種植、輔助生殖、護理、產科等11批立項指南，進一步構建名稱要素統一、內涵邊界清晰、便于評價監管的醫療服務計價體系。同時，立項指南聚焦群眾多樣化就醫需求，著力補齊醫療服務短板，推動相關產業發展，推出了一批新的價格項目，支持體現新質生產力的新技術、新項目進入臨床應用。例如，為照顧“老”的，新設“免陪照護服務”“床旁超聲”價格項目；為呵護“小”的，新設“早產兒護理”價格項目；為支持“新”的，在放射檢查類項目中設立“人工智能輔助”等拓展項，這是立項指南兼容新技術、適應新需要的另一種方式，為新技術留下了收費接口。立項指南的實施，將對規范診療收費行為、優化醫療資源配置、突出技術勞務價值產生深遠影響。

完善分級診療制度，推進緊密型醫療聯合體建設。2022年，在南寧、桂林、貴港、賀州等市開展DRG付費綜合改革下緊密型縣域醫共體付費改革試點，推動試點地區開展工作。2023年，出臺《廣西壯族自治區推進緊密型縣域醫療衛生共同體醫保支付方式改革實施方案》，進一步深化醫療保障制度改革和醫藥衛生體制改革，推動縣域內醫療資源整合和均衡布局，引導優質醫療資源下沉基層，促進鄉村醫療衛生服務體系健康發展。2024年，在上林、上思、武宣3個縣開展緊密型醫療衛生共同體醫保支付方式改革試點，持續推動緊密型縣域醫療共同體建設。

五、堅持守底線防風險，加強基金監管

建立健全監督檢查制度。貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，成立自治區“雙隨機、一公開”監管廳際聯席會議辦公室，聯合衛生健康、市場監管等部門開展“雙隨機、一公開”監管工作。完善多形式監管制度，大力開展以日常巡查為主，專項檢查、飛行檢查、交叉互查相結合，抽查復查鞏固成效的多形式立體化檢查。廣西出臺了《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》《關于建立廣西醫療保障基金綜合監管協同工作機制的通知》《廣西壯族自治區醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準（試行）》等文件，完善醫保基金監管執法體系，落實各級醫保部門監管職責，醫保基金監管效能顯著提升。

推進基金使用常態化監管。扎實開展定點醫藥機構自查自糾，并通過全區大數據篩查向各市下發自查自糾疑點數據。2025年4月以來，全區全力落實醫保基金管理突出問題專項整治工作任務，以專項整治為抓手，構建“9部門橫向聯動、‘區—市—縣’縱向貫通”的工作格局，以“快”的節奏、“實”的舉措、“嚴”的基調，堅決嚴厲打擊欺詐騙保行為，堅決整治醫保基金使用監督管理不力、損害群眾問題，持續鞏固高壓態勢。

嚴格落實醫保支付資格管理。印發《廣西壯族自治區醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）》，推動“監管到人”機制落地，截至目前，全區14個市均已開展醫保支付資格管理工作，4125家定點醫療機構、19697家定點零售藥店被納入醫保支付資格管理中。

創新監管方式，強化智能監控。依托全國統一的醫療保障信息平臺，全區統一的醫保智能監管子系統已經全面落地應用。建立住院場景監控、購藥監控、醫療服務行為全流程智能化監管三大平臺，對醫療衛生服務行為的監管實現了從人工抽查到系統自動篩查、從粗放稽核到智能化、信息化、精細化核查的轉變，基金監管效率顯著提升。加強智能審核規則庫與知識庫建設，推動智能監管體系全面升級，實現事前提醒覆蓋2393家定點醫藥機構，事中審核覆蓋全區所有醫藥機構。

藥品追溯碼體系建設成效顯著。升級“兩定直通平臺”，2.8萬家定點醫藥機構實現藥品追溯碼信息采集，全區累計采集藥品追溯碼26.7億條，實現全區定點醫藥機構“無碼不結”全覆蓋。

建立綜合監管制度。強化行紀銜接、行刑銜接，推進形成多部門聯合執法、信息共享、聯合懲戒、一案多處的監管格局。建立基金監管工作聯席會議制度，打破部門間的壁壘。建立部門協同工作機制，印發《廣西醫保部門向紀檢監察機關移送問題線索工作辦法》，充分發揮了醫保部門與紀檢監察機關的聯動作用，強化了對違規違紀違法行為的責任追究。

2025年是“十四五”規劃的收官之年，也是將全面深化改革推向縱深的關鍵之年。目前，廣西醫療保障工作還面臨一些挑戰，一是群眾需求進入立體多元化的新階段，現有多層次醫療保障體系尚不能滿足多樣化需求，探索建立多層次醫療保障體系需要進一步深入研究。二是基金監管形勢依然嚴峻復雜，仍處在“去存量、控增量”的攻堅階段。三是“三醫”改革進入攻堅期和深水區，醫療、醫保、醫藥在各自的定位和目標上存在一定差異，醫保推動醫藥服務供給側改革、凈化行業生態的作用機制還需健全完善。

下一步，廣西將在以下幾個方面持續發力，減輕群眾就醫負擔，推動醫保工作高質量發展。一是加快健全完善多層次醫療保障體系。落實分類資助參保和相關待遇傾斜政策，推進醫保脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。加快探索完善慈善救助、商業保險等為重要補充的多層次醫療保障體系。持續完善生育保險支持政策，分梯次推進長期護理保險制度建設。二是持續優化醫保支付機制。完善以DRG付費為主的多元復合醫保支付體系，擴大緊密型縣域醫共體醫保支付方式改革試點范圍，開展門診按人頭付費改革。基本實現醫保與定點醫藥機構即時結算，推進醫保與醫藥企業直接結算集采藥品和醫用耗材，探索非集采藥品開展線上結算。三是不斷加強醫藥價格管理。分階段推進掛網藥品價格專項治理，持續擠壓藥品價格虛高水分。常態化開展年度醫療服務價格動態調整評估，重點落實新生兒護理等醫療服務項目價格政策，優化兒科和產科服務，新增“安寧療護”等適應老齡化社會需求的醫療服務項目價格政策。四是持續強化醫保基金監管。加強醫保基金使用常態化監管，持續推進飛行檢查、專項整治等工作。加強大數據監管，深化智能監管系統應用，扎實推進醫保反欺詐大數據應用監管試點和藥品耗材追溯碼信息采集工作。五是持續提升醫保服務質效。持續推進醫保服務下沉延伸，提升基層醫保服務能力。落實“高效辦成一件事”事項清單，推動群眾、企業和定點醫療機構“一件事一次辦”“一類事一站辦”。推廣醫保碼、移動支付等數字化服務應用，推動醫保服務更加高效便民。

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來源 |《健康中國觀察》2025年11月刊