看病報銷更科學？醫保支付方式再升級！

來源丨21新健康（Healthnews21）原創作品

作者/閆 碩

編輯/季媛媛，韓利明

8月15日，國家醫保局印發《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》（簡稱《辦法》），推出八章三十九條舉措對按病種付費有關政策、關鍵技術、核心要素、配套措施等進行明確，指導地方推進按病種付費改革工作。

（圖片來源：國家醫療保障局官網）

近年來，國家醫保局著力推進住院服務按病種付費，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費兩項試點，根據“DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃”，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。目前已取得階段性成果。

但是在改革過程中，各地也反應一些問題，如病種分組動態調整預期不足，各地配套措施建設不平衡，地區間精細化管理的能力和水平差別較大等。為持續推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革提質增效，國家醫保局推出《辦法》。

資深醫改專家徐毓才向21世紀經濟報道記者表示，近些年，國家醫保局持續推動醫保支付方式改革。去年7月，國家醫保局推出DRG/DIP2.0版，完善了諸多內容，而此次的《辦法》，更是在2.0版的基礎上增加、調整了很多內容。比如強調總額預算的剛性，明確兩年調整一次，厘清了權重、費率、支付標準等內涵。

持續變革

按病種付費包括按病組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費兩種形式。我國將DRG用于醫保支付始于2008年，彼時北京率先推出符合本地實情的DRG體系。2018年，符合我國疾病分類特點的全病譜DRG開始推行。兩年后的2020年，DIP試點工作也開始邁入實質性階段。

經過多年探索，DRG/DIP實現了從試點到擴面，從地方探索到國家統一。目前DRG/DIP被廣泛應用于醫保支付、醫院管理、績效管理等多個領域。推進以DRG/DIP為主的支付方式改革對于促進醫療機構規范行為、主動控制成本，提高醫保基金使用效能具有重要意義。

但改革也面臨一些問題，“從宏觀層面看，存在病種分組動態調整預期不足，各地配套措施建設不平衡，地區間精細化管理的能力和水平差別較大等問題，再具體看也有很多問題。另外，盡管DRG/DIP已經推進多年，但要想醫保部門、醫療機構和參保人適應該項改革，還需要一些時間。”徐毓才指出。

2025年政府工作報告要求“深化醫保支付方式改革，促進分級診療”。因此，在總結DRG/DIP三年行動計劃有效做法的基礎上，國家醫保局推出《辦法》，以按病種付費為重點全面推進醫保支付方式改革。

《辦法》突出了三個方面的規范：一是規范總額預算管理，要求合理編制支出預算，在此基礎上確定按病種付費總額，強調總額預算的剛性。二是規范分組方案制定和調整。明確分組方案的制定主體、分組框架、數據和意見支撐、調整內容等，原則上要求分組方案兩年調整一次。三是規范核心要素和配套措施。厘清了權重、費率、支付標準等內涵，要求核心要素確定中醫保部門要與醫療機構充分協商，達成一致。

分組方案是按病種付費改革的重要技術支撐，關系醫保支付的科學性和合理性，《辦法》專章對病種分組方案的制定和調整相關程序進行了詳細說明。

首先，《辦法》明確國家醫保局是分組方案制定和調整的主體。同時也兼顧地方實際，地方可對DRG細分組等進行本地化。

其次，《辦法》明確了分組方案的基本框架，其中DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細分組三個層次，DIP病種庫包括了核心病種和綜合病種，其中核心病種是主要付費單元，病例數在臨界值以下的再次進行收斂形成綜合病種，作為核心病種付費單元的補充。

此外，《辦法》也明確了調整內容和周期。DRG分組方案調整，在保持主要診斷大類相對穩定的基礎上，重點調整核心分組和細分組。DIP病種庫調整，重點包括核心病種和綜合病種。原則上分組方案每兩年調整一次。

如何落實？

《辦法》著眼于當前醫保支付方式改革面臨的主要形勢和問題，對按病種付費改革的相關政策和關鍵要素進行了梳理，既是對過去改革政策的“一攬子”優化，又是對未來改革發展的具體指引。

國家醫保局指出，《辦法》對總額預算的管理更加透明，可以穩定醫療機構對總額指標的預期。同時，技術標準優化也更加明確，《辦法》回應了醫療機構存在的如何制定分組、何時調整分組、調整什么內容等問題。此外，支付標準測算更加合理、基金結算更加體現賦能。

在推動DRG/DIP改革的過程中，國家醫保局也持續推出配套措施。《辦法》對特例單議、預付金、意見收集反饋、談判協商、醫保數據工作組等主要配套機制進行了明確要求，尤其對醫療機構關心的特例單議機制獨立成章，釋放了醫保支持醫療機構合理使用新藥耗新技術、收治疑難危重患者的堅定決心。

值得一提的是，目前醫保部門向符合條件的定點醫療機構，已提前預付1個月左右的醫保基金。2024年至今年7月底，全國已預付醫保基金超過1700億元。與此同時，醫保部門與定點醫藥機構的結算周期從以往的30個工作日壓縮到不超過20個工作日，部分地區還實現了醫療機構申報“次日結”。截至今年7月底，即時結算已覆蓋全國91%的統籌地區、48.48萬家定點醫藥機構，撥付金額5948億元。

徐毓才認為，過去醫保支付是按項目付費，該方式雖操作便捷，但難以有效控制醫療費用增長。因此，近些年我國逐步探索以DRG/DIP為核心的多元復合支付方式。不過，單純通過DRG/DIP改革很難解決醫保基金使用不合理、費用控制難度比較大等問題，需要將DRG/DIP與醫共體內的醫保基金打包支付等政策相結合，才能進一步解決相關問題。

為更好落實相關工作，國家醫保局指出，地方醫保部門要按照《辦法》要求，完善政策，健全配套機制，做好改革成效監測和評價。同時，做好醫保支付政策宣傳解讀，加強對醫保部門、醫療機構關于按病種付費相關知識培訓，切實提高相關工作人員業務能力。此外，鼓勵定點醫療機構跟進支付方式改革的新形勢、新要求，加強對醫院管理者、臨床醫護人員等的醫保支付政策培訓，推進改革走深走實。

徐毓才強調，要推動政策落地，必須加強對各地醫保部門、醫療機構的培訓，提高各地相關人員的能力。“需要指出的是，我們需要警惕按病種付費可能帶來的問題，比如可能導致大醫院虹吸能力增強，不利于強基層。而且，如果患者合理分流至基層就診，將更有利于醫保基金實現結余。”

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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