剛剛,甘肅幼兒血鉛異常事件調(diào)查結(jié)果通報(bào)了。
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因?yàn)槭翘峒?jí)調(diào)查,所以這次通報(bào)很詳細(xì),沒(méi)有藏著掖著,基本所有質(zhì)疑點(diǎn)都有回應(yīng)。也沒(méi)有含糊其辭,直接給當(dāng)?shù)毓賵?chǎng)一窩端。
除了查涉事幼兒園,地下水查了,甘肅省醫(yī)院查了,甘肅省疾控中心查了,涉案官員也查了。
共27人被追責(zé)問(wèn)責(zé)。剩下的就是全力幫助幼兒和職工康復(fù)了。
只能說(shuō)蠢人跟壞人結(jié)合在一起,這爆發(fā)出來(lái)的威力都是矢量增加的。
“壞人絞盡腦汁不如蠢人靈機(jī)一動(dòng)”,這句話的含金量還在提升。
仔細(xì)看了通報(bào)全文,從采樣、檢測(cè)基本確認(rèn)了主要問(wèn)題:
投毒還真就蠢人的靈機(jī)一動(dòng)。
不過(guò)這個(gè)案子重點(diǎn)不在于是誰(shuí)投毒,而是捂蓋子:
捂蓋子就是壞人的絞盡腦汁。
這次通報(bào),基本把省市區(qū)衛(wèi)健委,區(qū)教育局、區(qū)場(chǎng)監(jiān)督局、醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子一鍋端了。
蠢得和壞的都沒(méi)逃了。
后面還會(huì)繼續(xù)對(duì)市、區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行立案問(wèn)責(zé)。
01
通報(bào)重點(diǎn)疑問(wèn)總結(jié)(官方通報(bào)完整版放末尾):
疑問(wèn)一:為何要用彩繪顏料替代食品添加劑?
1.經(jīng)查,2024年初,褐石培心幼兒園園長(zhǎng)朱某琳為提高幼兒園招生吸引力,想通過(guò)增強(qiáng)食品色澤度和美觀性,來(lái)吸引幼兒喜愛(ài)和家長(zhǎng)認(rèn)可,經(jīng)投資人李某芳同意,授意廚師賀某霞購(gòu)買(mǎi)工業(yè)顏料添加制作食品,也就是(紅、黃、綠色)摻入面粉,制作“玉米卷腸包”“三色紅棗發(fā)糕”供幼兒及教職工食用。(2024年5月起,平均每月6次)。并同步拍攝照片、視頻,并持續(xù)組織在微信群和朋友圈傳發(fā)。
2.之前很多人討論的,價(jià)格的問(wèn)題,真的是在蠢貨的面前無(wú)法理解。在食用色素更便宜的情況下,他們選擇了顏色更鮮艷的顏料,竟然是因?yàn)轭伭仙仙Ч茫艺鎡m不知道該說(shuō)什么。
3.涉事人員處理:朱某琳、李某芳等6人因涉嫌生產(chǎn)有毒、有害食品罪被逮捕,另有5人被刑拘或取保候?qū)彙?/p>
疑問(wèn)二:周邊環(huán)境是否被污染?
1.經(jīng)查:排除周邊環(huán)境污染。
對(duì)幼兒園周邊空氣、水源、土壤及歷史涉鉛企業(yè)(如鉛鋅礦轉(zhuǎn)運(yùn)站、舊冶煉廠)全面檢測(cè),鉛濃度均符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),確認(rèn)污染源僅為園內(nèi)食品添加行為。
2.園內(nèi)證據(jù)確鑿。
廚房工具(和面機(jī)殘?jiān)U含量65.4mg/kg)及監(jiān)控視頻證實(shí)含鉛食品加工過(guò)程。
檢測(cè)結(jié)果顯示,涉事幼兒園玉米卷腸包和三色紅棗發(fā)糕鉛含量嚴(yán)重超標(biāo);和面機(jī)及壓面機(jī)設(shè)備中面粉殘?jiān)⒌孛婷媸硽堅(jiān)U檢測(cè)值較高,木質(zhì)搟面杖和塑料菜板檢測(cè)出鉛遷移量,表明在廚房加工過(guò)含鉛食品。
疑問(wèn)三:為何幼兒血鉛含量?jī)傻貦z測(cè)結(jié)果差異巨大?
1、技術(shù)失誤(省疾控中心操作錯(cuò)誤導(dǎo)致數(shù)值失真);
2、人為篡改(天水二院修改報(bào)告掩蓋問(wèn)題);
3、流程漏洞(采樣不規(guī)范、結(jié)果不透明)。
監(jiān)管系統(tǒng)性失職是根本癥結(jié),目前已對(duì)涉事機(jī)構(gòu)17人立案審查。
一、技術(shù)操作失誤(甘肅省疾控中心),樣本處理嚴(yán)重違規(guī)。
1.檢測(cè)人員將血液樣本振蕩搖勻后靜置2小時(shí)40分鐘(遠(yuǎn)超標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間),導(dǎo)致血漿與血細(xì)胞分層。
取樣時(shí)僅抽取上層血漿(鉛主要富集在血細(xì)胞中),未重新混勻樣本,造成檢測(cè)值嚴(yán)重偏低。
2.質(zhì)控措施缺失。
未執(zhí)行平行測(cè)量、異常值復(fù)測(cè)等基本質(zhì)控流程,且未對(duì)檢測(cè)方法有效性進(jìn)行評(píng)估。
二、數(shù)據(jù)人為篡改(天水市第二人民醫(yī)院)。
1.直接修改異常結(jié)果。
2024年5月-2025年6月,該院檢測(cè)到7名幼兒血鉛異常(最高440.14μg/L),但將其中2人結(jié)果篡改:292.37μg/L → 42.37μg/L;440.14μg/L → 103μg/L(仍超標(biāo))。
2.系統(tǒng)性失職。
對(duì)同一幼兒半年內(nèi)5次異常結(jié)果未警覺(jué),且未向幼兒園預(yù)警;檢驗(yàn)科此前也存在篡改數(shù)據(jù)歷史。
疑問(wèn)四:鉛異常人數(shù)具體是多少?
在園幼兒:251名中247名異常(含新增14人);
教職工:34名中28名異常。
離園幼兒:70名受檢者中5名異常(均為2024屆離園)。
關(guān)聯(lián)的3所幼兒園(渭北、慈愛(ài)、蒙迪愛(ài))所有受檢者血鉛正常。
治療進(jìn)展如何?
247名患兒均接受住院或居家干預(yù),235名住院者中234人完成首療程出院,血鉛值平均下降40.21%。
國(guó)家衛(wèi)健委牽頭制定分級(jí)診療方案,設(shè)立專項(xiàng)基金承擔(dān)全部治療費(fèi)用,提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼及異地就醫(yī)保障。
疑問(wèn)五:當(dāng)?shù)乇O(jiān)管如何罪責(zé)?
17人立案審查:
包括麥積區(qū)教育局長(zhǎng)何旭、市場(chǎng)監(jiān)管局長(zhǎng)張海斌(涉受賄、玩忽職守),省疾控中心負(fù)責(zé)人(檢測(cè)數(shù)據(jù)失真),天水市第二醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)(違規(guī)修改血鉛報(bào)告)。
10名領(lǐng)導(dǎo)干部問(wèn)責(zé):
從省級(jí)衛(wèi)健委、天水市政府到麥積區(qū)分管領(lǐng)導(dǎo),追究屬地管理責(zé)任。
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02
最后附上甘肅幼兒血鉛異常調(diào)查結(jié)果完整版通報(bào)。
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